近远端胃癌预后差异及临床病理特点分析
【摘要】 目的 研究近、远端胃癌的预后差异，并分析预后差异与胃癌临床病理特点以及手术的关系。方法 包头医学院第一附属肿瘤外科2000年7月至2003年12月所行手术治疗的近端胃癌和远端胃癌共89例，对有完整临床和生存资料的近、远端胃癌病例67例(近端25例，远端42例)作回顾性分析，临床资料来自于病历记录，生存资料通过随访获得，比较预后差异并分析其与胃癌临床病理特点以及手术治疗的关系。结果 89例近端胃癌和远端胃癌随访67例，失访22例，随访率75.3%。67例中，近端胃癌25例，远端胃癌42例。近端胃癌、远端胃癌组的年龄及性别差异无显著性意义，病理组织学类型无显著差别，近端胃癌的浸润深度大于远端胃癌，淋巴结转移无显著差别，近端胃癌TNM分期大于远端胃癌，差异有统计学意义;手术方面，两组根治术切除率无统计学差异，但近端胃癌手术的全胃切除、脾脏切除率均高于远端胃癌。通过生存曲线Log-Rank法检测，近端胃癌术后5年生存率低于远端胃癌，统计学分析差异有统计学意义(P<0.05)。结论 近端胃癌中位生存时间29.5个月，远端胃癌中位生存时间54个月。近端胃癌的术后5年生存率低于远端胃癌(28.0% vs 47.6%)，统计学分析差异有显著统计学意义(P<0.05)。分析本组病例，近端胃癌TNM分期(Ⅲ+Ⅳ期)比例显著高于远端胃癌，可能是影响预后的主要原因。
【关键词】 近端胃癌;远端胃癌;临床病理;术后5年生存率
近端胃癌指位于贲门至胃大弯和胃小弯上1/3处连线之间的胃癌，包括贲门癌和非贲门上部癌。贲门癌是癌中心位于食管-胃连接线上下2.0 cm以内的胃癌，非贲门上部癌是指癌中心在胃底或胃小弯上1/3处的癌。近端胃癌有明显独特的流行病学和生物学特征，在临床病理特征、手术治疗和预后等方面与胃中下部癌不尽相同。有报道[1，2]将近端胃癌视为一种有别于胃的其他部位癌的独立类型。近端胃癌在欧美地区发病率明显升高，在我国其发病率亦有升高的趋势。远端胃癌指位于胃大弯和胃小弯下1/3处连线以下的胃癌(包括侵犯十二指肠的远端胃癌)。有学者认为近端胃癌的预后较远端胃癌差，但也有认为两者预后无差异。近端胃癌日益受到临床医生的重视，分析研究其临床特点及与预后的关系对指导治疗有重要的意义。本文对包头医学院第一附属医院肿瘤外科2000年7月至2003年12月所行胃癌手术中，有完整临床资料和生存资料的近、远端胃癌病例做生存分析，比较预后差异并分析其与临床病理特点以及手术治疗的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 包头医学院第一附属医院肿瘤外科2000年7月至2003年12月所行胃癌手术中，近远端胃癌共89例，其中近端胃癌35例，远端胃癌54例。临床资料来自于完善的病历记录，生存资料通过随访获得。有完整的临床和生存资料的近远端胃癌共67例，其中近端胃癌25例(包括癌中心位于胃上1/3部的胃癌及贲门癌)，远端胃癌42例(包括癌中心位于胃下l/3部的胃癌和侵犯十二指肠的远端胃癌)。
1.2 病理分期 胃癌分期采用美国肿瘤联合会AJCC(第6版)胃癌TNM分期系统，全部入组病例均按上述进行pTNM分期。胃癌病理组织学类型、胃癌浸润深度(T)、淋巴结转移从病历中获得。
1.3 随访 通过如下方式随访:门诊就诊;再次入院时调查;电话或随访信调查。随访项目包括术后有无化疗、术后远期并发症、死亡患者术后生存时间、生存患者现状等。
1.4 统计学处理 所有数据均用SPSS 11.5统计软件包分析，均数比较用t检验分析，计数资料比较用χ2检验、秩和检验，生存率用Kaplan-Meier法，生存曲线比较用Log-Rank法检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料 见表1。近远端胃癌病例基本资料经χ2检验，两组病例在性别、年龄、肿块大小及化疗方面，差异无统计学意义(P>0.05)。表1 近远端胃癌基本资料比较
2.2 病理检查及TNM分期 见表2~5。
近远端胃癌两组病例病灶浸润深度经秩和检验P=0.031，差异有统计学意义，结合平均秩次考虑，近端胃癌浸润深度大。
近远端胃癌两组患者淋巴结转移情况，经χ2检验，χ2=0.550，P=0.458，差异无统计学意义。
近远端胃癌TNM分期比较，近端胃癌(Ⅲ+Ⅳ期)百分率明显高于远端胃癌(80% vs 54%)，经χ2检验，χ2=4.342，P=0.037，两组差异有统计学意义。
近远端胃癌两组患者低分化腺癌+黏液腺癌+其他类型(类癌、肉瘤)两组相比较，经χ2检验，χ2=3.097，P=0.078，差异无统计学意义。
2.3 手术情况 见表6。近远端胃癌根治术切除率(A+B级手术)差异无统计学意义(P=0.988)。表2 浸润深度比较表3 淋巴结转移比较表4 TNM分期比较 表5 病理类型比较注：*为类癌+肉瘤
近端胃癌全胃切除率、脾脏切除率均高于远端胃癌，差异有显著性，P值分别为0.008和0.017。
2.4 生存分析 近端胃癌中位生存时间29.5个月，远端胃癌中位生存时间54个月。近端胃癌5年生存率28.0%，远端胃癌5年生存率47.6%。生存曲线比较用Log-Rank法检验，χ2=5.909，0.01 表6 手术相关情况
3 讨论
近十年来近端胃癌的发病率在西方国家有上升趋势，在东方国家(日本、)亦有报道近端胃癌发病率有升高趋势。普遍认为近端胃癌具有和其他部位胃癌不同的临床、生物学行为。有报道认为近端胃癌的预后较其他部位的胃癌预后差，但也有人认为两者预后无差异[3]。比较近端胃癌和远端胃癌预后差异，并分析其原因，可能会对指导胃癌临床治疗有重要的意义。
本组病例近端胃癌患者的平均年龄(56.8±3.56)岁，高于远端胃癌的平均年龄(53.2±3.11)岁，但经统计学分析差异无统计学意义(P=0.127)。詹文华等[4]报道近端胃癌患者的平均年龄59.3岁，较远端胃癌56.4岁大，但经统计学分析差异无统计学意义。Pacelli等[5]报道有49.7%近端胃癌患者年龄大于65岁，而远端胃癌仅占40.0%，差异有统计学意义(P=0.039)，认为高龄可能是近端胃癌预后差的原因之一。
性别比例方面，本组病例中近端胃癌中男性所占的比例(76.0%，19/25)与远端胃癌中男性所占的比例(78.6%，33/42)相比差异无统计学意义(P=0.807)。这与詹文华和Pacelli等[4，5]报道的结果不同，两人均报道近端胃癌中男性所占比例高于远端胃癌，差异有统计学意义(P值分别是0.049和0.005)。本组病例发现近远端胃癌男性发病率均高于女性，与詹文华和Pacelli报道相同，可能与男性和女性的饮食习惯、生活方式等的差异有关[6]。
从胃癌的浸润深度来看，本组资料中近端胃癌和远端胃癌病灶浸润深度经秩和检验，P=0.031，差异有统计学意义，结合平均秩次考虑，近端胃癌浸润深度大。近端胃解剖学发现胃上部膈下解剖间隙狭小，约有30%胃后壁无浆膜覆盖，这一解剖学特点，使侵及肌层的近端胃癌容易穿透胃壁全层进而侵犯胃周围脂肪组织及邻近器官如肝左叶、脾、胰体尾等周围组织器官[7]。
关于淋巴结转移率，本组资料中近端胃癌是(16/25，64.0%)，远端胃癌(23/42，54.8%)，近端胃癌淋巴结转移率略高于远端，但P=0.458，差异无统计学意义。而詹文华的研究[4]近端胃癌的淋巴结转移率显著高于远端胃癌(69.7% vs 56.3%，P=0.01)。国内外资料证实，虽然胃上部癌有胸部和腹部两种转移途径，但以腹部转移为主[8]。胃上部癌的直径<4 cm时，几乎不发生胸部食道旁淋巴结转移食道受侵[9]。
按AJCC(第6版)胃癌TNM分期系统进行分期，近端胃癌Ⅲ+Ⅳ占20/25(80%)远高于远端胃癌23/42(54%)，P=0.037差异有统计学意义。这与多位学者报道肿瘤TNM分期近端胃癌比远端胃癌晚相一致。分期晚可能与其局部浸润程度和另一解剖学特点有关，即近端胃的腹膜外部分的淋巴常向脾门、左肾静脉及左肾门引流，淋巴结转移的发生率也较高。但本组病例淋巴结转移率没有差异。
从肿瘤的病理组织学类型来看，本组资料中低分化腺癌+黏液腺癌+其他类型在近端胃癌和远端胃癌两组间比较，差异无统计学意义(χ2=3.097，P=0.078)，与詹文华、洪坚善等[4，9]报道相同，但与陈志新、刘峥嵘等[10，11]报道不同，他们认为近端胃癌病理类型以低、未分化型为主，明显多于胃下部癌。
手术方面，本组病例近端胃癌的根治术切除率与远端胃癌相近，但全胃切除率、联合脏器切除率均高于远端胃癌，差异有统计学意义。近端胃癌手术视野狭小，部分还须切除腹段食管行食管胃吻合术或食管空肠吻合术，手术操作难度高于远端胃癌，行全胃切除率亦比远端胃癌高。陈志新报告近端胃癌全胃切除率34.75%(41/118)，远端胃癌是6.5%(20/310)，差异有统计学意义(P<0.05)。亦有报道近端胃癌全胃切除率可达67.7%。本组病例中25例近端胃癌有8例行全胃切除术[16]，全胃切除率32%;42例远端胃癌有3例行全胃切除术，全胃切除率7.1%，经统计学分析P=0.008，差异有统计学意义。
近端胃癌尚没有获得广泛认同的标准淋巴结清扫术式，原因是这一部位的病灶尤其是侵犯食管下端时处于3个淋巴引流区域的边界。在行近端胃与全胃切除方面，普遍认为在Ⅰ、Ⅱ期患者两种手术术后5年生存率也无显著差别，Ⅲ、Ⅳ期患者全胃切除组术后5年生存率高于近端胃切除组。近端胃癌5、6组淋巴结转移率10%~36%[12]，近端胃切除术难以清除该处淋巴结，为以后复发转移留下隐患。手术方式的选择应依据肿瘤大小、浸润深度、淋巴结转移情况来决定，目的是为了达到根治性手术切除。所以普遍认为近端胃切除术适用于早期病例，下半部胃周淋巴结无转移者，凡进展期病例，下半部胃周淋巴结有转移者均应行全胃切除术[13]。
关于脾切除，目前许多学者对脾切除持审慎态度，既不同意一律切脾，也不否定切脾在进展期近端胃癌治疗中的作用。标准的根治术要求有足够范围的淋巴结清扫，即手术清除的淋巴结站别超越已转移的淋巴结站别。近端胃癌脾门淋巴结、脾动脉淋巴结属近端胃癌的第二站淋巴结，第二站淋巴结全部被清除的胃癌切除术手术应清除此组淋巴结。为此，有学者认为[14]，进展期近端胃癌只有行脾切除术才能彻底清除脾门淋巴结、脾动脉淋巴结。Roukos[15]提出，淋巴结转移率与肿瘤的部位、T分期相关，进展期近端胃癌脾门淋巴结转移率约20%，切脾可彻底清扫该处淋巴结，即使未发现脾门淋巴结肿大或脾脏直接受侵，也应行联合脾切除术[16]。然而意大利学者Marrelli等[17]等序贯收集胃癌患者进行第二、三站淋巴结全部被清除的胃癌切除术后并发症潜在危险因素分析后发现，联合脾切除的复发率与保脾术无明显差异，对胃癌患者的远期疗效无益，故主张保脾，认为作预防性脾切除术的疗效并未优于保脾术。亦有大量临床资料报道，近端胃癌肿瘤直径≥4 cm、T3、T4期肿瘤或T2期伴有肉眼可见浆膜改变者，应高度怀疑脾门淋巴结、脾动脉淋巴结转移，主张术中行脾门淋巴结冰冻病理检查，阳性者行脾切除，阴性者保脾[18]。本组患者中近端胃癌脾切除率为6/25(24%)，远端胃癌脾脏切除率为1/42(2.4%)，差异有统计学意义(P=0.017)。
国内报道胃近端癌的预后较胃远端癌差，推测可能与胃近端癌出现症状较晚，就诊时其病变属晚期较多有关[5]。刘峥嵘等[11]报道73例近端胃癌中位生存时间是42个月，5年生存率27.4%;366例远端胃癌手术后中位生存时间是60个月，5年生存率49.5%，近端胃癌总体预后差于远端胃癌(P<0.01)，两组分期、分化程度、浸润深度及手术根治度差异有显著统计学意义，P值均小于0.05。组织分化程度低、临床分期晚、浸润程度深、淋巴结转移范围广，这些临床特征决定了胃上部癌的预后。陈志中等[13]报道107例近端胃癌术后5年生存率为41.1%(44/107)，显著低于远端胃癌术后5年生存率51.3%(141/275)，近端胃癌分期中Ⅲ和Ⅳ期占77.1%，而远端胃癌分期中Ⅲ和Ⅳ期占51.9%，预后和分期的差异有统计学意义(P<0.05)。临床分期晚、食管容易受累及病理组织学分化差是近端胃癌预后差的重要原因。Pacelli等[5]报道187例近端胃癌术后5年生存率17.7%，分期中Ⅲ和Ⅳ期占86%;同期520例远端胃癌术后5年生存率是36.4%，分期中Ⅲ和Ⅳ期占66.2%，近、远端胃癌的预后和分期的差异均有显著性意义(P值分别是0.03和0.00)。且近端胃癌的根治切除率比远端胃癌低，Pacelli认为近端胃癌预后差主要与TNM分期较晚、高龄、手术后死亡率高有关。Aikou等[19]报道胃近端癌预后较胃远端癌差的原因主要表现在肿瘤浸润深、淋巴结转移度高、TNM分期较晚有关。而Pompiliu等[20]在进行的250例近端胃癌与282例中下部胃癌的对比研究中，认为近端胃癌与其他部位胃癌的根治切除率无显著差异，近端胃癌与其他部位的胃癌在根治率没有差别的情况下总体预后相近。
本组病例近端胃癌的中位生存时间为29.5个月，5年生存率为28.0%，远端胃癌的中位生存时间54个月，远端胃癌5年生存率47.6%;经生存曲线Log-Rank法检验分析差异有统计学意义(P<0.05)。我们认为影响近远端胃癌预后的最主要因子是肿瘤局部浸润程度和TMN分期。另外还有一个原因是本研究病例数相对少，部分患者失访，也可能影响统计分析结果，今后应该加强随访工作，减少失访人数。
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