小儿阑尾脓肿腹腔镜治疗的分析

                  作者：席红卫，崔强强，张鹏，王建峰，崔娆，靳园园

【摘要】  目的 探讨小儿阑尾脓肿腹腔镜的可行性及并发症的防治。方法 对比腹腔镜下阑尾脓肿治疗组(95例)，开腹手术组(80例)两组病例手术时间、下床活动时间、术后排气时间、术后肠梗阻、切口感染率、置管引流率和住院时间。结果 比较腹腔镜下阑尾脓肿治疗组和开腹手术组以上指标(除手术时间外)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 小儿阑尾脓肿腹腔镜治疗是可行的，并且术后并发症少。

【关键词】  阑尾脓肿;腹腔镜;儿童

　　[Abstract] Objective To explore the feasibility and complication of laparoscopic treatment for appendiceal abscess in children.Methods 95 children(61 boys,34 girls) underment laparoscopic treatment for appendiceal abscess and 80 children(45 boys,35 girls)with opening appendectomy were reviewed.The operation time,recovery period,complications,and the hospitalizing were studied.Results There were significant differences between laparoscopic treatment for appendiceal abscess and opening appendectomy among these indexes(except the operation time)(P<0.05).Conclusion Laparoscopic treatment for appendiceal abscess is feasible and there are less complications.

　　[Key words] appendiceal abscess;laparoscope;children

　　腹腔镜手术治疗小儿阑尾炎具有创伤小、痛苦轻、恢复快以及腹部无瘢痕等优点。但腹腔镜下完成阑尾脓肿手术尚未完全被小儿外科医师接受，曾被认为是禁忌证，或者是相对禁忌证[1,2]。目前随着小儿腹腔镜技术的逐步提高，腹腔镜下完成阑尾脓肿手术已逐步成熟。近8年来，我科腹腔镜下治疗阑尾脓肿95例，现对其进行，并与开腹手术治疗阑尾脓肿进行比较，分析如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 腹腔镜组95例，男61例，女34例，年龄1~14岁，阑尾未穿孔的阑尾脓肿35例，穿孔性阑尾脓肿60例，发病时间2~10天，25例为再次发病，继往有阑尾炎病史。开腹手术组80例，男45例，女35例，年龄1~13岁，阑尾未穿孔的阑尾脓肿30例，穿孔性阑尾脓肿50例，发病时间2~15天，28例为再次发病。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 术前准备 入院后立即输液，应用抗生素，留置导尿管。

　　1.2.2 腹腔镜组 采用气管插管全身麻醉。气腹针自脐部穿刺插入，建立气腹。自脐部置入5 mm直径Trocar，分别在左中腹及脐耻中点处置入5 mm直径Trocar。在腹腔镜监视下，用无损伤抓钳剥离脓肿，吸出脓液，分离黏连。有时可见粪石散落于脓腔内，钳夹取出。以电凝方式紧贴阑尾切断阑尾血管，丝线结扎阑尾根部，切除阑尾，完成阑尾切除。阑尾粗大无法取出时，更换左下腹或脐耻中点处Trocar为10 mm直径的Trocar，由此处取出。探查肠管有无畸形，同时分离黏连的肠管。需要放置引流管者自左下腹Trocar内带入引流管，近端放置于膀胱直肠陷凹(女孩为直肠子宫陷凹)，见图1~3。

　　1.2.3 开腹手术组 为传统手术方式，切口取右侧经腹直肌切口，分开脓肿，吸除脓液，切除阑尾，包埋阑尾残端，冲洗腹腔。腹腔污染重者在盆底也放置引流管。

　　2 结果

　　腹腔镜组术后90例患儿4~6天出院。无伤口感染发生，1例出院后1个月出现不全肠梗阻，经保守治疗痊愈。5例出现里急后重，应用思密达及抗生素等药物，7~8天痊愈出院。20例术后放置腹腔引流管，24~48 h后拔除引流管。开腹手术组术后7~10天出院。40例术后放置腹腔引流管，24~48 h后拔除引流管。出现肠梗阻的患儿14例，6例均在术后1周内出现，全部进行二次手术，8例出现在1个月~1年，5例进行手术。术后20例出现切口感染，经换药治疗痊愈。两组手术结果的比较见表1。表1 两组手术结果比较

　　3 讨论

　　小儿阑尾脓肿是小儿外科常见的疾病。由于小儿本身的特点，不能及时得到诊断，以及小儿免疫功能尚未健全，抗生素的不规范使用等导致小儿阑尾炎不能及时得到正确的，出现泛发性腹膜炎或者阑尾脓肿。在小儿阑尾脓肿的治疗方面仍然存在分歧，有的学者认为采用保守治疗，在超声引导下行脓肿穿刺后应用抗生素治疗。但由于未解决根本问题，脓肿可能会再次出现，或者经久不愈，给患儿带来较大的或者长时间的痛苦。另外，脓肿是由阑尾周围的肠管黏连形成，穿刺时必定要穿破肠管才能进入脓腔，这样有肠瘘的危险。有的学者认为积极手术治疗是较好的治疗方法。我们的体会是积极进行手术治疗，这样可以尽快解除患儿的痛苦。传统的治疗方法多为开腹行阑尾切除术加腹腔冲洗引流，尽管是一种有效的治疗方法，但并发症较多，特别是伤口感染率可达7%~30%，给患者造成痛苦[3]。采用腹腔镜手术治疗可以减少并发症的发生，术后肠黏连的机会减少，尤其是伤口感染率可降至零。腹腔镜手术后住院时间短，较开腹手术减少3~4天。本组腹腔镜手术早期由于手术不熟练，手术时间较长，患儿住院时间相对长。腹腔镜阑尾切除术具有创伤小、恢复快、并发症少和平均住院时间短等优点[4]。

　　腹腔镜治疗阑尾脓肿时我们体会：(1)分离脓肿时用无损伤抓钳沿脓肿边缘慢慢逐步分离，由于黏连的肠管形成脓肿，使肠管已经失去正常结构和颜色，分离时容易误伤。(2)脓液流出后要立即用吸引器吸出。由于脓液经腹膜吸收，会加重菌血症或毒血症，甚至会引起中毒性休克。(3)由于脓液的腐蚀，阑尾可能不好确认，但要仔细认真地寻找阑尾，不可因寻找阑尾困难而放弃寻找，仅放置引流。我们的经验是，不管患病时间多长或者脓肿体积多大，阑尾都是能够找到的。阑尾的炎症一般都是阑尾的中、远段重，即使阑尾根部也受累，沿盲肠寻找也能够找到阑尾。只有完整切除阑尾，病情才能得到很好的恢复。(4)不必强求结扎阑尾切断处近端，因为对于穿孔的阑尾脓肿，脓液已经在脓腔内存在。取出阑尾后，用生理盐水彻底冲洗腹腔，这样可以缩短手术时间，减少毒素吸收。(5)切除阑尾后必须探查肠管，既可了解有无合并肠管先天畸形，又可分离黏连的肠管。如果合并憩室或肠重复畸形，同时切除。

　　(本文彩图见封三)

【】
  　1 Lamparelli MJ,Hoque HM,Pogson CJ,et al.A prospective evaluation of the combined use of the modified Alvarado score with selective laparoscopy in adult females in the management of suspected appendicitis.Ann R Coll Surg Engl,2000，82:192.

　　2 Sauerland S,Lefering R,Neugebaurer EA.Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis.Cochran Database Syst Rev,2002,1:1546.

　　3 王吉甫.胃肠外.北京：人民卫生出版社,2000,977-978.

　　4 戎祯祥,剧永乐,陈小伍,等.穿孔性阑尾炎行腹腔镜与开腹手术的疗效对比分析.实用外科杂志,2004,24(9):560-561.