高位挂线低位切开减底缝合引流术治疗高位性肛瘘的临床研究
作者：廖治先 颜景颖 龚文敬
【摘要】 目的 观察和评价高位挂线低位切开减底缝合引流术高位性肛瘘的临床疗效。方法 将258例高位肛瘘患者随机分为两组，治疗组(129例)采用高位挂线低位切开减底缝合引流术，对照组(129例)采用传统高位挂线低位切开全开放引流术。观察两组的治愈率、创面愈合时间及愈合后瘢痕大小等。结果 两组在治愈率方面无统计学差异，但在创面愈合时间及美观方面均明显优于对照组，有统计学差异。结论 高位挂线低位切开减底缝合引流术在保持肛门外形、功能及缩短治疗时间上优于高位挂线低位切开全开放引流术。
【关键词】 减底缝合；高位肛瘘；临床研究
肛瘘是临床上常见的疾病,是肛管及直肠因病理原因而形成的与肛门周围皮肤相通的一种异常管道,是肛门周围脓肿破溃的后遗疾患,在我国发病率占肛门直肠疾病的1.67%～3.6%;国外为8%～25%[1]。手术是治愈肛瘘的根本方法[2]。我院自2000年至2008年7月,采用高位挂线低位切开减底缝合引流术治疗高位性肛瘘258例,均获得满意效果,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 按照2002年中华中医药学会肛肠专业委员会指定的肛瘘诊断标准，本组确诊为高位肛瘘的258例。采用随机设计方法分为治疗组（高位挂线低位切开减底缝合引流术）129例，对照组（高位挂线低位切开全开放引流术）129例。其中男148例，女110例，年龄18～60岁，平均（35±11）岁，病程6～70个月，平均（18±7）个月。两组经统计学均衡性检验，在性别、年龄、病程上均无统计学差异，具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 术前查血常规、尿常规、凝血分析、肝肾功、血糖、乙肝标志物、胸片、心电图等，排除手术禁忌证。术晨生理盐水清洁灌肠。
1.2.2 手术方法 治疗组：患者取截石位。腰俞穴麻醉，碘伏常规消毒肛门周围及会阴部皮肤，铺无菌孔巾，术前X线碘油造影，采用视、触、牵拉、染色及探针等法，确定内口和瘘管走行，做好主引流口的选择。从外口开始沿探针切开瘘管，直至肛门缘。彻底搔刮已切开的管道和腔穴，清除管壁着色的腐朽组织。将探针由肛缘顺瘘管从内口穿出。切开内口以下肛管皮肤、内括约肌、外括约肌皮下部、浅部。搔扒，清除感染的肛窦、肛门腺，修整创面，在探针头部结扎一粗丝线，再在粗丝末端结扎一橡皮筋，然后将探针从管道中退出，使橡皮筋留在管道内，用止血钳夹住橡皮筋末端，适度拉紧，以止血钳在橡皮筋贴近括约肌处夹住，再在钳下方用粗丝线将橡皮筋结扎。冲洗伤口，修整低位切口，用７号丝线从切口一侧皮下进针，切口基底部中线出针；同理，从切口对侧皮下进针，切口基底部中线出针。如此间断缝合切口远端部，不缝合皮肤，缝合完毕再由内往外打结，不留死腔。查无搏动性出血后，以黄连纱条填塞切口，外敷塔形棉垫，丁字带加压包扎。对照组：麻醉、体位、内口及管道的处理等同治疗组,适当修剪切缘的皮肤和皮下组织,使之成为底小口大呈v形的创口,不缝合，引流口置入黄连纱条, 外敷塔形棉垫，丁字带加压包扎。
1.2.3 术后处理 合理选择抗生素，以预防或控制感染。术后控制排便24 h，无需控制饮食，鼓励患者多食蔬菜、水果等粗纤维食品，保持大便通畅。排便后用本院的痔洗散熏洗创面，然后局部换药，0.5%甲硝唑液冲洗脓腔，适度牵拉橡皮筋。纳入黄连纱条必须越过内口水平，并紧贴切口创面，保证肉芽从下往上生长。缝线视切口愈合情况，一般5～7 d拆除。
1.3 统计学处理 采用SPSS15.0统计学软件,计数资料用χ2检验，计量资料用t检验进行统计学分析,P值。
2 结 果
2.1 疗效评定标准 按照1995年国家中医药管理局颁布实施的《中医病症诊断疗效标准》，对两组患者总疗效作对比观察。痊愈：临床症状及体征均消失，伤口愈合；显效：症状改善，病灶或伤口缩小；未愈：症状及体征均无变化。
2.2 结果
2.2.1 总疗效比较 两组资料痊愈率均为100%,两组均未见显效及未愈病例。总疗效经x2检验没有显著性差异（χ2=0,P>0.05），见表1。表1 两组疗效比较
2.2.2 术后创面愈合时间比较 组创面愈合时间较对照组短，用t检验两组之间具有显著性差异（t=1.13,P<0.01）。见表2。表2 两组创面愈合时间比较
2.2.3 术后3～6个月肛瘘复发情况比较 两组肛瘘复发情况经χ2检验，χ2＝0，P>0.05,两组间无显著性差异，见表3。表3 两组术后肛瘘复发的比较
3 讨 论
目前临床上手术治疗高位肛瘘常用的方法是高位挂线低位切开引流术，虽然切开引流术创面开放，具有引流通畅、伤口无水肿、疗效确切等优点。但手术后创面大，愈合时间长,伤口愈合要经过伤口收缩、肉芽组织增生及表皮再生等过程。伤口收缩使伤口卷曲、凹陷,伤口的对合欠佳；肉芽组织过度增生,瘢痕组织增多,术后瘢痕挛缩引起肛门变形,严重时妨碍肛门收缩［３］。笔者在传统术式基础上加以改进，设计“高位挂线低位切开减底缝合引流术”。本术式具有以下特点：①创面缝合：首先，仅留皮肤浅表的切口,既保证了内口的引流通畅,又防止粪便等污染物直接与创面的接触,消除粪便直接对创面的机械刺激,为创面的生长提供了一个有利的环境。其次，高位肛瘘术后创面大。而据研究手术切口皮肤缝合后,48 h的张力强度可达50～100 g/cm[４]。故本术式对低位切口采用切口两侧皮下分别与基底部缝合，避免了直接全层缝合的巨大张力，造成缝线勒割伤口。再次，因肛周皮肤神经末梢丰富，而本术式不缝皮肤，减轻患者术后疼痛。②伤口愈合快：肛瘘手术切口强调从基底部往上生长，本术式对切口皮下组织间断缝合，使切口基底部变浅，从而加速伤口愈合。本资料治疗组伤口愈合时间比对照组平均缩短6 d。③瘢痕小：由于此手术一期缝合切口，各组织层次对合良好,术后瘢痕组织少,伤口修复平整。故术后仅留线状瘢痕,肛门易于保持原形[５]。④肯定挂线疗法：迄今为止,挂线疗法仍是目前处理高位复杂性肛瘘的重要手段。在内口部位,肛直环以上部分予以挂线,其主要目的就是利用橡皮筋的紧缩力产生边切开边愈合的作用,挂线在对括约肌组织产生慢性机械性勒割的同时,其断端与周围组织产生粘连,以防回缩,从而避免肛门失禁的发生。既切断了感染源,又使肛门直肠环得以保护,且术后不易复发。
肛瘘手术伤口Ⅰ期缝合最担心的问题是伤口感染。肛门部位手术切口为Ⅱ类手术切口,术后大便增加了伤口感染机会,但感染是否发生与细菌种类、数量、毒力、患者的免疫力,手术操作及抗生素的使用等多种因素有关。因此，我们术前要做好肠道准备，保持肛门清洁,术中严格消毒肛门、肛管皮肤及直肠黏膜,严格无菌操作,缝合时不留死腔、线头,术后每日换药,注意引流通畅,肛瘘手术切口Ⅰ期缝合是可行的。高位挂线低位切开减底缝合引流术在保持肛门外形、功能及缩短治疗时间上优于高位挂线低位切开全开放引流术，值得临床进一步推广。
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[1]胡伯虎.使用痔瘘学[M].北京:技术文献出版社,1988:213?214.
[2]D Hoore A, Penninckx F. The pathology of complex fistula in ano[J]. Acta Chirbelg, 2000,100(3):111.
[3]李小林.低切高挂半缝合半开放引流术治疗高位肛瘘[J].大肠肛门病外科杂志，２００２，８（３）：１５８.
[4]吴阶平,裘法祖主编.黄家驷外科学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,1986:1157.
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