3种手术方式治疗环状混合痔的对比临床观察

来源:岁月联盟 作者:龚治林 时间:2010-07-13

【摘要】  目的 比较痔上黏膜环切钉合术(PPH)、PPH+部分外痔切除和单纯外剥内扎术环状混合痔的临床效果。方法 对300例痔上黏膜环切钉合术(PPH)、PPH+部分外痔切除和单纯外剥内扎术组的疗效进行比较研究。结果 通过对手术时间、疼痛程度、住院时间、病人满意度等进行比较观察,发现PPH+部分部分外痔切除治疗环状混合痔优势明显。结论 PPH+部分外痔切除是治疗环状混合痔的主要治疗方案。

【关键词】  PPH术; PPH+部分外痔切除;单纯外剥内扎术;环状混合痔

痔上黏膜环切钉合术 (PPH)作为治疗重度痔的新技术,于1999年引进并被迅速推广,成为临床治疗重度痔的常规手术之一,但其对环状混合痔的外痔部分治疗并不令人满意。我院肛肠外科自1999年7月以来,分别采用PPH术、PPH+部分外痔切除和单纯外剥内扎术治疗Ⅲ—Ⅳ度环状混合痔350例,各取100例进行比较研究,如下。

    1  材料和方法

    1.1  一般资料  本组300例,均为我科(1999年7月至2007年10月)收治的住院病例,分PPH术、PPH+部分外痔切除和单纯外剥内扎术3组。 PPH组100例,男55例,女45例,年龄25~55岁,平均45.5岁,其中Ⅲ期、Ⅳ期痔分别为51例和49例;PPH+部分外痔切除组100例,男54例,女46例,年龄25~56岁,平均45.6岁,其中Ⅲ期、Ⅳ期痔分别为50例和50例;单纯外剥内扎术组100例,男55例,女45例,年龄24~57岁,平均45.9岁,其中Ⅲ期、Ⅳ期痔分别为52例和48例。组资料无明显差异,具有可比性。

    1.2  器械  采用美国强生公司的肛痔吻合器或者国产一次性肛痔吻合器。

    1.3  手术方法  PPH组:术前肠道准备同一般肛门手术,全部病例均采用腰麻或硬膜外麻醉,折刀位,肛门会阴部常规消毒 (女性患者同时作阴道消毒)。放入肛管扩张器 (CAD33),肛周12、3、6、9点各固定一针,取出内芯,通过CAD33将肛镜缝扎器(PSA33)置入,在齿状线上3.5~4.5 cm,通过旋转PSA33将直肠黏膜缝扎作两个或一个荷包,退出PSA33KJ。将张开到最大限度的33 mm吻合器(HCS33)头端伸入到环扎处上端,荷包打结,用ST100通过HCS33的孔道将荷包线带出。牵引结扎线旋转收紧HCS击发完成痔上黏膜切除钉合过程,关闭HCS33状态20 s左右(可加强止血作用)。术后通过PSA33检查吻合口。如果有出血吻闭不良可以缝扎止血;外剥内扎术组:采用腰麻或硬膜外麻醉,折刀位,注意痔核分段及保留皮桥的部位、数量。常规外剥内扎创面开放术式(Milligan?Morgan); PPH+部分外痔切除组:采用腰麻,折刀位,同上方法先行PPH术,之后用电刀切除仍然脱在肛缘外的外痔部分。

    1.4  3组患者术后6 h进流质饮食,术后均使用复方角菜酸酯栓剂15 d,静滴抗生素5~7 d,1/5000PP溶液坐浴10~15 d,换药及肛门护理2次/d。

    1.5  统计学方法  使用SPSS11.5专业统计软件进行数据分析。定量数据以平均数±标准差(±s)表示,各试验组间差异性采用t检验,组间采用q检验, 计数资料采用χ2检验,均以P<0.05或P<0.01认为具有统计学的显著性意义。

    2  结  果

    2.1  疗效标准  按2006年中华医学会外分会结直肠肛门外科学组,中华中医药学会肛肠专业委员会,中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的《痔临床诊治指南》中痔的分期及诊治标准拟定。

    2.2  3组疗效比较  见表1、表2。表1  3组手术资料一般情况比较表2  3组手术资料术后并发症比较注:PPH组、PPH+部分外痔切除组、单纯外剥内扎组分别以①、②、③表示;P<0.05、P<0.01、P>0.05

    分别以“**”、 “*”、 “NS”表示。

    3  讨  论

    痔是常见病,在我国痔的发病率在46.3%[1],70年代以来,人们对痔病有了更深入的认识,通过对痔发病机制的深入研究,Thomson[2]的肛垫理论得以公认。普遍接受的原则为出现症状的痔才需要治疗。随着概念的变化,对重度痔的治疗也发生了变化。以往由于认识等问题,手术通常将痔核切除,同时破坏了肛垫结构。更由于术后疼痛、愈合时间长、排便失禁等并发症阻碍了手术的广泛应用。采用吻合器进行的痔根治术又称为PPH术、环形黏膜切除术或Longo氏技术[3]。其手术原理是环形切除齿状线远侧直肠膨大部的宽约2 cm的黏膜及黏膜下组织后,使用吻合器将直肠黏膜吻合,使滑脱的肛垫向上悬吊,恢复其正常的解剖位置,同时,因切断直肠上动脉的分支,血流量减少,痔核逐渐萎缩。因PPH术不切除起精细闭合肛管作用的肛垫,不切开肛管上皮,在最大限度保护肛门功能的同时,疼痛、延期愈合、肛门狭窄、肛门失禁等术后并发症得以完善解决,患者住院时间明显缩短[4]。

    PPH术对重度内痔治疗效果已得到公认,其治疗Ⅲ~Ⅳ度环状混合痔治疗也被广泛应用,临床上已证明该方法对Ⅲ~Ⅳ度环状混合痔的内痔部分疗效良好,但其对外痔部分效果欠佳,术后患者满意度下降,临床上患者对手术效果是否满意,除了原有的出血和脱出等症状有无消失或改善,往往还考虑以下两点:一是术后疼痛,二是肛门外观。单纯的PPH术对目前临床上有明显外痔皮赘的Ⅲ~Ⅳ度环状混合痔患者,往往术后残留外痔,使患者满意度降低;而临床医生中也有人担心行 PPH术时加外痔切除会加剧术后疼痛而使PPH手术失去优势,因此对此类患者不主张采PPH术而坚持采用传统的外剥内扎术,使患者遭受到剧烈的疼痛,并限制了PPH的。

    本研究提出PPH+部分外痔切除术治疗Ⅲ~Ⅳ度环状混合痔,并对PPH、PPH+部分外痔切除和单纯外剥内扎术3种方法治疗环状混合痔进行比较,结果证实,在手术时间及住院费用上,PPH+部分外痔切除术与PPH术无明显差异,而较单纯外剥内扎术时间短、费用低;在住院时间及应用止疼药次数上,PPH+部分外痔切除术介于二者之间;而患者对PPH+部分外痔切除术治疗的满意度最高;在术后并发症方面,术后出血在PPH+部分外痔切除术组与PPH术组无明显差异,而较单纯外剥内扎术组明显减少;尿潴留在3组间无明显差异;肛管直肠壁血肿(例)很少发生,也无比较差异。

    PPH+部分外痔切除术虽较单纯PPH增加了个别切口,但创伤并不大,恢复仍较快,且术后疼痛、手术时间、术后出血和住院费用无明显增加,并大大提高了Ⅲ~Ⅳ度环状混合痔患者的满意度,其个别切口又较单纯外剥内扎术创面所致的术后并发症大大减少。因此,我们认为PPH加部分外痔切除术拓展了单纯PPH手术治疗痔病的适应证范围,并可作为Ⅲ~Ⅳ度环状混合痔治疗的主要方法。

【】
  [1]史兆歧,宋光瑞,胡伯虎.大肠肛门病学[M].郑州:河南技术出版社,1985 :631.

[2]Thomson WHF.The nature of haemorrhoids[J].Br J surg,1975(62):542?552.

[3]LongoA.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhodial ProlaPse with a circular suturing device:a new procedure[M].Proceeding of 6th world.Congress of Endoscopic surgery,1998:777?784.

[4]Rowsel M,Bello M,Hemingway DM.Circumferential mucosetomy(stapled heamorrhoidectomy) verus conventional heamorrhoidectomy,randomized controlled trial[J].Lancet,2000,355(9206),779?781