内括约肌重建术治疗先天性无肛术后大便失禁16例

【摘要】  目的 探讨内括约肌重建术对先天性无肛术后排便功能的影响。方法 回顾分析2003年1月至2008年3月行内括约肌重建术的16例先天性无肛术后大便失禁的病历。结果 随访的16例患儿，排便功能优8例，良6例，差2例。结论 内括约肌重建术对减少先天性无肛术后并发症，改善排便功能有积极意义。

【关键词】  先天性无肛;内括约肌重建术

先天性无肛畸形是新生儿期常见的一种疾病,手术方式颇多,而手术疗效并非十分满意,且并发症不少。其术后最常见的并发症是排便控制不良,大便失禁。我科从2003年1月至2008年3月，对先天性无肛术后大便失禁的16例患者行内括约肌重建术，术后患者肛门功能恢复良好，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组肛门成形术后患者16例,其中男11例,女5例,年龄12～18岁(平均15.6岁)。低位畸形10例,中位4例,高位2例。均表现为不能控制稀便和气体,6例不能控制干便,会阴及肛周浸渍潮湿,瘙痒不适。肛门指检:肛门增大,不能闭合,括约肌收缩无力。

    1.2  术前准备  给予流质饮食,术前1 d禁饮食,补液，术前3 d庆大霉素片8万u口服  每日3次 术前常规行肠道准备,用温生理盐水清洁灌肠,术晨用甲硝唑液保留灌肠，留置胃肠减压管。

    1.3  手术方法  本组患儿全部使用腰俞麻醉辅以基础麻醉。术前留置导尿管,取俯卧位，常规消毒肛周皮肤及直肠下段，铺无菌孔巾。术中从后矢状入路,充分游离直肠远端防止直肠回缩,将直肠远端拖出肛门处约3～5 cm,在距直肠远端2 cm和6 cm处剔除直肠黏膜约4 cm，肠壁的浆肌层向上翻卷约180°～360°。作双层双环套叠式缝合4～6针，成为双层结肠壁结构，即为重建的肛门内括约肌，并与肛管周围肌纤维缝合固定,将保留的肠黏膜缘与会阴皮肤切口缝合形成新建肛门。术中应注意供应套叠肠管颜色,勿使血管受压，重建后的肛门内径能通过一指半为宜。

    1.4  术后处理和随访  术后禁食3 d,避免大便污染切口,伤口暴露,保持肛门口清洁。手术后常规应用抗生素1周,预防感染。要随时保持肛门清洁,清除粪便及分泌物,保持肛口干燥,避免感染。术后2周开始指导扩肛,开始时每日1次,出院前教会家长进行扩肛的技术,讲清扩肛要领和扩肛的时间。一般扩肛持续6个月至1年,手法要轻柔。

    2  结  果

    手术时间平均45 min，术中出血约60～180 mL。所有病例术后3 d开始进流质饮食,术后1～2 d发热37.2℃～38.5℃,第3 d均降至正常。平均住院时间11 d，16例患儿切口均Ⅰ期愈合。术后1个月及6个月常规来院复诊,术后1个月每日排便3～6次,6个月后每日排便1～2次。患儿会阴外观正常,重建的内括约肌均成活,无肛门狭窄、直肠回缩、黏膜脱出、失禁等并发症。采用Templeton等提出的先天性肛门直肠畸形术后远期排便功能评分法[1]。便意感觉:有(1分);偶尔有(0.5分);无(0分)。大便失禁:无(1分);每周少于3次(0.5分);每周3次或多于3次(0分)。衬裤污粪:无(1分);腹泻时有(0.5分);经常有(0分)。粪臭:无(1分);不严重(0.5分);严重(0分)。生活限制:无(1分);限制(0.5分)。肛周糜烂:无(1分);有(0.5分)。最高分5分。优4～5分;良2～3.5分;差0～1.5分。16例患儿，优8例 （50%）,良6例（37.5%）,差2例(12.5%)。

    3  讨  论

    先天性无肛畸形是小儿常见的消化道畸形,据国内畸形监测网统计[2],肛门直肠畸形在我国的发生率是2.81/万，矫正肛门直肠畸形,解决排便控制问题,提高患儿的生活质量,一直是肛肠外科工作者的重点课题。先天性无肛畸形手术方式较多,衡量手术效果最重要的一点就是良好的排便功能,传统的肛门后切术、尾路肛门成型术、会阴肛门成型术等术式各有优缺点。术后肛门狭窄、直肠黏膜外翻、肛门失禁为本病手术后常见的并发症,给患儿带来痛苦,尤其是女婴外阴与肛门太近,容易污染,再次手术又增加了对括约肌的损伤,手术效果降低,因此选择适宜的术式提高术后疗效十分重要。

    正常的排便过程是极复杂的过程,排便节制主要与直肠肛门部的平滑肌和横纹肌两个系统相关。前者包括直肠壁内肌肉和肛门内括约肌,受自主神经支配;后者主要包括耻骨直肠肌和肛门外括约肌,受躯体神经支配;这两个系统的完整与否是肛门直肠畸形术后能否获得良好排便控制的关键因素之一[3]。由肛门内、外括约肌共同构成的肛管静息压是排便控制的重要压力屏障,其中肛门内括约肌具有耐疲劳、反射性松弛反应等独特的、无可替代的功能;肛管静息压80%由肛门内括约肌的张力收缩所维持,对气体及液体的自制起重要作用[4]。先天性无肛畸形，尤其是低位畸形,外括约肌大多发育良好;而肛门内括约肌的发育程度与畸形类型有关,即位置越高,发育越差[5]。动物实验和临床研究也证实了上述观点,我们在重建内括约肌中肌层翻卷约180°～360°，使直肠的肌肉增厚至原来的3倍,至少可部分地替代肛门内括约肌，成活的翻卷肌保持了直肠平滑肌的特征,可存在自己的抑制反应,有助于肌管闭合,维持正常排便功能,提高患儿生活质量。我们在术后随访发现,内括约肌成形术后3个月指诊可及收缩感,功能锻炼数月后收缩力明显有力。术后3～6个月的功能锻炼,可恢复便意感及一定程度的控粪功能。

【】
  [1] Templeton JM,Ditesheisn JA.High imperforate Anus?

aquntitative results of long?term fecal conti?nence[J].Pediatr surg,1985,20:645.

[2] 梁娟,王艳萍,代礼,等.人直肠肛门畸型1262例分析［J］.中华小儿外科杂志,1999,20:9?11.

[3] 刘贵麟.小儿排便控制异常[J].继续医学,2006,20(18):18?21.

[4] 姚航,傅传刚.痔的盆底动力障碍理论及其相关的解剖生理基础[J].中华胃肠外科志,2004,7(4):337.

[5] Lambrecht W,Lierse W. The internal sphincter in anorectal malfor?mation: Morphologic investigations in neonatal pigs[J].J PediatrSurg,1987,22(12):1160?1166.