临时性末端回肠造口在超低位直肠癌保肛术中的应用体会

【摘要】  目的 探讨临时性末端回肠造口在超低位直肠癌术中的应用价值。方法 14例超低位直肠癌保肛术中行临时性末端回肠造口术的临床效果。结果 14例患者术后均恢复良好，无吻合口漏发生。结论 在超低位直肠癌保肛术中施行临时性末端回肠造口对预防吻合口漏的发生效果好。

【关键词】  超低位直肠癌；保肛术；末端回肠造口

直肠癌在我国的发病率呈逐年上升趋势，手术切除仍是首选的方法，但术后吻合口漏仍是主要并发症之一，报道其发生率高达27%［1］。故有提出在超低位直肠癌前切除术中应常规施行保护性回肠造口［2］。为探讨临时性末端回肠造口在超低位直肠癌保肛术中的应用价值，我院于2006年3月至2008年3月对14例超低位直肠癌患者行保肛术中施行临时性末端回肠造口术，收到了较好的效果，现报告如下。

    1  资料及方法

    1.1  一般资料  本组14例,男9例，女5例，年龄51～72岁，平均69岁。肿瘤平均直径约5 cm，下极距肛缘3～4 cm；肉眼大体病理：肿块型5例，溃疡型8例，狭窄型1例。组织学分类：管状腺癌8例，乳头状腺癌5例，黏液腺癌1例。Duke’s分期：A期5例，B期6例，C期3例。

    1.2  手术方法  手术严格按照全直肠系膜切除（TME）要求，充分解剖游离直肠肿瘤后，于肿瘤下极3 cm拟切断处用荷包钳钳夹游离的肠管,贯穿荷包线，离断肿瘤肠管。用1∶2000洗必泰冲洗肛门，肛管、直肠远端消毒，扩张肛门充分后，采用型号适合的吻合器重建消化道，确认吻合口血供好，无张力。检查上下两个切割圈完整，盆腔内灌满生理盐水后经肛门充气明确吻合口无渗漏，术中于骶前置双腔引流管。在距回盲部20 cm处离断肠管，近端于右下腹壁行回肠单腔造口，封闭肠管远端并缝合于造口旁腹膜处，利于造口回纳时寻找方便。3～6个月后再行造口回纳术。

    1.3  结果  本组14例患者术后均恢复良好，无吻合口漏发生，仅1例术后发生吻合口狭窄，经肠镜及手法扩肛后恢复正常排便。

    2  讨  论

    我国直肠癌约70%～75%位于腹膜反折平面以下，属于低位直肠癌［3］。为提高患者的生活质量，低位甚至超低位前切除术已成为这些患者手术的首选方式。有人研究发现，低位直肠癌保留肛门手术的局部复发率及5年生存率同腹会阴切除术无明显差异，但术后吻合口漏的发生率持续在2.5%～19.0%［1,4］。有指出，越是低位的直肠癌保肛手术,吻合口漏的发生几率越高，Eckmann等［5］报道吻合口距肛缘5 cm以下，吻合口漏发生率可高达20%，Rudinskaite等［6］报道距肛缘10 cm以下直肠癌吻合口漏发生率是距肛缘10 cm以上的3.5倍，且吻合口漏显著影响患者的5年生存率，故提出常规应用保护性肠造口，以避免吻合口漏的发生。目前认为，引起吻合口漏的原因有肠道准备不够，感染，吻合口血运不良，吻合器操作不当，缝合结扎不紧以及术后引流不畅，粪便过于积聚于吻合口等［7］。而行回肠造口可以避免粪便在吻合口的积聚，防止肠道细菌的增多以及排便时对吻合口的挤压等不利因素，从而预防吻合口漏的发生。国内一些研究显示，保护性造口可有效转流肠液，直接避免了肠液对吻合口的冲击，避免了吻合口漏的发生。陈贵平等［8］观察采用了保护性回肠造口和未行保护性回肠造口的效果，发现前者发生吻合口漏占2.6%，后者则占12.3%。李东华等［9］报道46例未行回肠造口发生吻合口漏11例（24%），而行辅助性回肠造口的37例无1例发生吻合口漏。本组14例超低位直肠癌患者行Dixon术中施行临时性末端回肠造口，结果术后恢复良好，无1例发生吻合口漏，与文献报道基本一致。我们体会，超低位直肠癌前切除回肠末端造口术，可以较好地预防吻合口漏的发生，且缩短了住院时间，在超低位直肠癌前切除术中常规行临时性回肠造口有较大的价值，值得进一步推广应用。

【文献】
  ［1］Poon RT,chu kw,Ho JW,et al.prospective evaluation of seleetive defunetioning stoma for low anterior resection with total mesorectal exciseon［J］.World J surg,1999,23(2):463?468.

［2］Karanjia ND,Corder Ap.Beam PJ,et al.Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for carcinoma of the rectum［J］.Br J surg,1994,81(10):1224?1226.

［3］李东华，郁宝铭，郑民华，等.低位前切除术后吻合口漏的探讨［J］.中华胃肠外科杂志，2003，3（3）：243?244.

［4］郁宝铭，蒋家驹，王一春，等.949例直肠中下癌的外科［J］.中华外科杂志，1992，30（6）：417?418.

［5］Eckmann C,Kujath P,shekarriz H,et al.Anastomotic leakage following 1000 anterior resection:results of a Standardized diagnostic and therapeutic approach［J］.Int J Colorectal Dos,2004,19(2):128?133.

［6］Rudiskaite G,Tamelis A,Saladzinskas Z,et al.Risk factors for clinical anastomotie leakage following the resection of Sigmoid and rectal Cancer［J］.Medieina,2005,41(9):741?746.

［7］王海.末端回肠造口在超低位直肠癌术中的应用体会［J］.运学杂志，2006，20（2）：198.

［8］陈贵平，李其肯，李德川，等.保护性回肠造口在直肠癌超低位前切除术中的临床价值［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9（2）：170?171.

［9］李东华，黄梁，陈伟国，等.直肠癌超低位前切除术中辅助性回肠造口的临床价值探讨［J］.中华普通外科杂志，2005，20（2）97?99.