环状混合痔手术治疗进展
【关键词】 环状混合痔 手术
混合痔是指痔位于齿状线上下,表面同时为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。若混合痔围绕直肠肛管一周,即称为环状混合痔，是痔疮的最后阶段,国家中医药管理局将其列为肛肠科16种难治病之一［1］，最终需手术。手术目的是一期彻底治愈痔疾,同时又能缩短治愈时间,最大限度地保护肛门功能。现将近年来手术治疗环状混合痔的研究进展介绍如下。
1 痔环切术
1882年由Whatehead报道，主要适用于环形脱出的内痔或环状混合痔，后于20世纪40年代由Saresola和Klose加以改良，称之为Saresola?Klose法或Klose法,又称Whitehead法［2］。该手术的基本要点是在齿线上0.3～1.0 cm处环行切开黏膜,沿内括约肌表面向上分离,环行切除宽约2～3 cm的直肠下端黏膜、黏膜下组织及全部痔组织,将直肠黏膜和肛管黏膜皮肤缝合。该方法优点是痔块完全被切除,术后复发率低，但缺点是在切除全部痔核的同时也切除了肛门全周的皮肤黏膜，因而是一种非生理性、破坏性很大的术式，手术复杂，且手术时间长，术中出血多，术后易并发感染、缝合处裂开、感觉性排便失禁、肛管狭窄、黏液渗出、黏膜外翻、畸形和肛门功能障碍等后遗症，因而未被广泛使用［3］。
2 外剥内扎术
外剥内扎术最早由Miles在1919年提出，1937年英国圣·马克的Milligan和Morgan［4］对该手术方式进行了改良，目前一般称为Milligan?Morgan手术，是目前临床上最为常用的手术方式之一。该手术要点是在痔下端皮肤与黏膜交界处作尖端向外的V 形切口，沿内括约肌表面向上剥离到内痔顶端，在痔块根部缝合结扎，在距结扎线0. 3 cm处切除痔块。其优点是手术简单，对于单发或相互之间相对孤立的混合痔治疗效果好。缺点是每次切除痔核不能超过3个，切除过少对广泛病变的环状混合痔达不到治愈目的,术后肛门水肿,切口感染的机会大,而且术后肛门残留赘皮多,不利于便后肛门清洁,容易复发，术后剧烈疼痛、尿潴留、大出血、肛门肛管狭窄、肛门肛管皮肤缺损、大便失禁等严重并发症和后遗症［5］，影响肛门形态和功能的完整性。
3 外剥内扎改良术
3.1 分段齿形结扎术 1982年丁泽民采用分段齿形结扎术治疗环状混合痔，此法采用放射状切口，使痔核下端分离及结扎顶点的连线均呈曲线，不在同一水平面上，以保证内痔脱落后的创面呈齿形，由于保留了肛管皮桥、黏膜桥，进行了齿形分离结扎，这对避免肛门狭窄、肛门松弛、黏膜外翻等后遗症有重要作用［6］，但不能很好地解决术后疼痛、水肿、出血及皮赘形成。
3.2 分段切除结扎术 分段切除结扎术是目前治疗混合痔和环状混合痔的常用方法之一，有的术式加做内括约肌部分切断术，以防止肛管狭窄，有的术式做了部分缝合。如陈克金［7］采用改良式分段外剥内扎术治疗重度环状混合痔。邓正明［8］以改良环状混合痔术式治疗混合痔，结合外剥内扎术及齿状分段结扎术的特点而成，并间断缝合。王民基［9］采用保留齿状线及皮瓣矫正术治疗环状混合痔。随后蔡巧英等［10］采用痔结扎切除结合肛门成形术治疗环状混合痔，此方法在痔结扎切除的基础上结合肛门成形术，与单纯痔结扎切除术相比，进一步切除肛缘多余的皮赘和内痔黏膜，较单纯痔结扎切除术治疗更彻底，但由于对皮桥下较明显的痔核未行皮下潜行剥离，仍有水肿出现，创口常有肉芽长出，缝合处裂开，出现多余皮赘。
3.3 外剥内扎合皮桥整形缝合术 外剥内扎合皮桥整形缝合术是目前常用的环状混合痔手术方式，其手术要点是在外剥内扎的基础上再在两个切口之间，行皮桥整形切开缝合，即于齿线下0.15 cm行横形切断皮桥，清除皮桥下曲张之静脉团、结缔组织及切除冗长之皮赘，上下皮桥断端用1 号丝线缝合，使游离之肛管皮桥固定于内括约肌下缘，力求皮桥缝合无张力，肛管覆盖皮肤平整［11］。本术式改良了传统的混合痔外剥内扎术，按分界在肛缘采用微小切口剥离切除外痔，结扎较大内痔核，较小的内痔以消痔灵注射处理，保留足够的皮肤黏膜桥，尽量保存肛垫及ATZ 区上皮组织，可防止肛门狭窄的发生，术后肛门反射及控便功能恢复良好；肛缘残留的痔核采用横形断桥，潜行剥离皮下曲张的静脉团、结缔组织，切除冗长的皮赘，横向缝合吻合皮桥，缝合切口皮肤时，使保留的皮肤黏膜桥紧贴创面、固定于内括约肌下缘，解决了皮桥松弛，防止黏膜外翻，符合肛门整形的要求。既能将环状痔核彻底处理，又能保持肛管解剖生理功能，有效解决了临床治疗环状混合痔中遇到的难题。
3.4 翼形切缝结扎内注术 翼形切缝结扎内注术由徐廷翰在外剥结扎内注术基础上，结合肛门整形术创制，其手术要点是查肛扩肛显露痔疮，用蚊式钳钳夹内痔，用化痔易在痔核内作柱状扇形双层注射。然后将环状外痔以高突部为中心分段作扁棱形即翼形切口切除外痔和剥离曲张静脉丛，再将扁棱形切口两侧对合缝合，并用中弯于剥离外痔根部相应内痔下端钳夹并缝扎。该方法使切口呈翼形，加宽了肛管通道的直径，虽然多切口切除了肛周增生皮肤也不会造成肛门狭窄，较彻底地清除了病变组织，使肛门外形规整，又良好地保护了肛门的正常功能。但仍有肛门水肿、组织增生、伤口裂开的发生。
4 保留齿线术
保留齿线术是针对内痔采用消痔灵注射，或内痔分段结扎，结扎下缘在齿线上0. 5 cm，不损及齿线。而对外痔的处理在彻底去除的同时尽量保留肛管皮肤，外痔切除上缘在齿线下0.5 cm，采用切除缝合。如鲁兵等[12]采用保留齿状线分段外切内注术治疗结缔组织型环状混合痔，葛华阶[13]采用内注外切保留齿线术治疗环状混合痔。此法缩短创面愈合时间，减少创面刺激。术后疼痛减轻、排尿障碍减少，保留肛垫和齿状线区，不损伤排便反射，肛门的完整性得到保留，最大限度减少并发症的出现。 但齿线附近组织血液循环较差，易水肿形成新的皮赘。
5 保留肛垫术
史仁杰等[ 14 ]采用保护肛垫悬吊缝合法治疗环状混合痔30 例，并与30 例采用分段齿形结扎切除法治疗的病例进行随机对照，结果与对照组相比，保护肛垫悬吊缝合法损伤小、痛苦轻、恢复快，术后并发症少、创面愈合快、无后遗症，术后肛门干涩、刺痛等不适存续时间短。肛管直肠测压表明，该法治疗后肛管直肠的抑制反射功能和肛门应激时的自制功能均得到了改善。但病理性肥大、脱垂的肛垫未作处理易再次复发。
6 保留肛管上皮术
保留肛管上皮术是日本学者高野正博在1989 年根据肛垫下移学说提出的，术式要点是：外痔及内痔部分切得稍宽，而在肛管部分切得稍窄，整个切口略呈哑铃状，从而在较大程度上保留较多的肛管上皮；内痔部分切除不深，尽量保留较多的肛垫组织；切口两侧潜行分离既可剥离切除副痔，又可形成黏膜皮瓣，避免切口缝合后引起肛门狭窄。该术式在很大程度上保留了肛管上皮和肛垫，基本维持肛门正常功能，符合人体的正常解剖和生理要求［15］。
7 吻合器痔上粘膜环切术（circular stapler，PPH） PPH是1993年意大利外科医生Antonio Longo［16］提出并报道通过直肠下端黏膜以黏膜下层组织环形切除Ⅲ、Ⅳ期脱垂性内痔的新方法，它是在痔的新概念和现行的痔的治疗原则等理论指导下产生的治疗混合痔的一种新疗法，该技术运用改进的环形吻合器在痔核的顶端环形切除黏膜和黏膜下层，阻断血供，缩小痔体积，使痔核固定于直肠远端肠壁。随机、多中心的研究表明，PPH与传统痔手术相比具有术后疼痛轻，并发症少、恢复快等优点［17］。但PPH不能直接切除外痔。近期随访证实，PPH与传统痔手术相比并发症发生率和远期疗效并不具有优越性，术后尿潴留的发生率较传统痔手术明显升高，手术操作不当或术后感染可能导致直肠阴道瘘及肛门狭窄[18]。在随访超过6个月时，PPH有更高的复发率［19］。Brusciano在一项多中心的研究中报道，PPH后11%的患者需要再手术 [20]。林国强等[21]根据PPH原理采用肛垫悬吊术治疗环状混合痔，使肛垫及肛管黏膜上移，恢复其正常解剖位置及结构，但术后肛门坠胀比传统外剥内扎术多，且仍需肛外切口切除外痔。
终上所述，环状混合痔是混合痔中比较严重的一种类型,临床上也比较常见,其手术治疗困难主要是因为病变范围广，肛管支架组织松弛断裂，肛门衬垫下移。切除过多易导致肛管皮肤缺损、直肠黏膜外翻、肛管狭窄等后遗症，切除过少又不能完全消除痔病症，存在如何保留肛垫和根除症状的矛盾。探索一种既可以彻底消除病症，又能维护正常的肛管生理解剖结构的手术方式是目前治疗环状混合痔的研究方向。外剥内扎合皮桥整形缝合术既能将环状痔核彻底处理，又能保持肛管解剖生理功能，减少手术并发症、后遗症，提高疗效，缩短疗程，是目前常用的环状混合痔手术方式，有待于更深入地临床研究。
【】
［1］林毅，蔡炳勤.中医临床诊治丛书·外科专病分册［M］.北京：人民卫生出版社，2000：421.
［2］Wolff BG，Culp CE. The Whitehead hemorrhoidectomy: an unjustly maligned procedure［J］. Dis Colon Rectum,1988,31(8):587.
［3］张庆荣主编. 肛管大肠手术图解［M］.天津:天津科技翻译出版公司,1999:57.
［4］Milligan ETC，Morgan CN，Nanton LE，et al.Surgical anatong of the anal canal and the operative treatment of hemorrhoids［J］.Lancet,1937，2:1119.
［5］傅传刚.痔手术治疗的术式演变［J］.实用外科杂志,2001,21（11）：686.
［6］黄乃健.中国肛肠病学［M］.济南：山东技术出版社，1996：620?698.
［7］陈克金.重度环状混合痔改良式分段外剥内扎术［J］.中国肛肠病杂志，1997，17（5）：57.
［8］邓正明.环状混合痔术式改良的探讨［J］.中国肛肠病杂志，1996，16（3）：10.
［9］王民基.保留齿线及皮瓣矫正术治疗环状痔［J］.中国肛肠病杂志，1998，18（3）：7.
[10]蔡巧英，王清红，叶锋，等.痔结扎切除结合肛门成形术治疗环状混合痔［J］.中国肛肠病杂志，2006,26（3）：44?45.
[11]杜刚毅.外剥内扎加皮桥整形切缝术治疗环状混合痔的临床观察［J］.结直肠肛门外科，2006,12（3）：162.
[12]鲁兵,刘玉祥,周坤,等.保留齿状线分段外切内注术治疗结缔组织型环状混合痔的随机试验[J].武警医学,2004,15（12):894?897.
[13]葛华阶.张建华内注外切保留齿线术治疗环状混合痔临床观察[J].中国医学杂志,2005,15(17):2663?2664.
[14]史仁杰,谷云飞,许广涛,等.保护肛垫悬吊缝合治疗环状混合痔30例临床研究[J].江苏中医药,2004,25(11):16?18.
[15]韩娟.混合痔的手术治疗进展［J］.南京中医药大学学报，2007，23（2）：135.
[16]Longo A. Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal procedure［J］. World Congress of Endoscopic Surgery,1998,3：253.
[17]Cheetham MJ,Cohen CR,Kamm MA,et al.A randomized,controlled trial of diathermy hemorrhoidectomy vs.stapled hemorrhoidectomy in an intended day?care setting with longer?term follow?up［J］.Dis Colon Rectum,2003,46:491?497.
[18]杨新庆.吻合器痔上黏膜钉合术学术研讨会纪要［J］.中华外科杂志，2002,40：795?796.
[19]Pasha JN,Austin GA,Keith RN,et al. Stapled hemorrhoidopexy compared with conventional hemorrhoidectomy :systematic review of randomized,controlled trials［J］ .Dis Colon Rectum,2004,47:1837?1845.
[20]Brusciano L,Ayabaca SM,Pescatori M,et al. Reinterventions after complicated or failed stapled hemorrhoidopexy［J］. Dis Colon Rectum,2004,47:1846?1851.
[21]林国强，池伟，蔡丽群，等.肛垫悬吊术在治疗环状混合痔中的临床应用［J］.中国肛肠病杂志,2006,26（11）：14?15.
