肛瘘的诊断现状

【关键词】  肛瘘 诊断

肛瘘是一种常见疾病,其发病率在肛肠疾病内约占1.67%～3.6%，国外约占8%～25%,发病高峰年龄段在20～40岁,男性明显高于女性,男女比例约为5∶1。婴幼儿发病也常见。肛瘘大部分是由肛腺感染引起肛门直肠周围脓肿，进而自行破溃或切开引流后伤口不愈形成的肛周与直肠下部相通的瘘管。肛瘘一端通于皮肤,一端通于肛管或直肠。肛瘘是肛门直肠周围间隙化脓性感染的慢性阶段。

    肛瘘的病理解剖一般由内口、瘘管和外口3部分组成。内口是肛瘘的感染源；瘘管包括主管和支管，在不同的解剖层次穿过肛门括约肌和盆底肌。外口是瘘管通向肛周皮肤的开口。术前对肛瘘进行准确诊断，明确内口的位置和瘘管走向及其与周围肌肉组织关系，对肛瘘手术方法的选择和保护肛门的生理功能具有重要意义。本文就肛瘘的诊断现状作一综述。

    1  经验检查

    1.1  视诊法  肛门直肠周围的感染是沿肛门括约肌的走行及淋巴回流方向而蔓延的，故肛瘘外口的位置与瘘管的走向和内口的位置有一定的关系。视诊法主要是根据肛瘘外口的分布确定瘘管的走向和内口位置。

    1.1.1  索罗门定律(Salmon low）  患者取肛门截石位，在肛门中央画一横线，如肛瘘外口位于此线前方，且距肛门不越过5 cm时，则瘘管较直，内口居同位齿线上，与外口相对；如外口位于此线后方，则瘘管多弯曲不直，内口多居肛门后中位齿线上，不与外口对应。

    1.1.2  哥德索规则(Coodsall rule）  患者取肛门截石位，在肛门中央画一横线，如肛瘘外口位于此线前方，且距肛缘2.5～3.8 cm以内，则瘘管较直，内口居同位齿线区；如外口位于此线后方，则瘘管弯曲，内口居后中位齿线区。如外口距肛缘超过2.5～3.8 cm。无论外口位居此线前后，则主管均弯向后中位。

    1.1.3  Parks解剖标记  以肛门为中心将肛门会阴部分为8区。即：前中线区、左前区、左区、左后区、后中线区、右后区、右区和右前区。肛门皱襞外3～5 cm的范围内称内带，5 cm以外与肛门有关的区域称外带。如瘘管外口位于内带者，其管道方向呈放射状垂直肛门，大多数内口位于相应的肛隐窝处，内带之肛瘘多局限于肛门前区。如肛瘘外口位于外带者，其管道弯曲，内口大多数位于后中线区。

    1.2  触诊法  触诊法包括肛外触诊、肛内触诊和复合触诊。肛外触诊对于表浅肛瘘常可触及硬韧的条索状物，由肛瘘的外口通向肛门直至齿线处内口。初发、短小的结核性肛瘘及高位肛瘘常不能触及条索物。肛内触诊主要是确定内口的位置和了解肛管直肠环硬化的程度。齿线区触及突起或凹陷小结即内口，伹内口闭锁且无明显结节时不易触清。肛管直肠环若已硬化，则术中可切断，否则将导致肛门失禁。复合触诊即肛门内外的手指配合确定瘘管的走向和内口的位置。

    1.3  肛镜检查  肛镜检查主要是确定内口的位置。可直视观察到已感染的肛窦在肛管或直肠上有充血、水肿、隆起或凹陷等炎症反应［1］，感染期压之有分泌物溢出［2］。

    1.4  探针法  采用银质的球头探针, 从外口沿着瘘管的行径方向缓慢探入, 左手食指在肠腔内引导, 感觉探针最明显处常为内口所在。也可将探针弯曲成钩状, 在肛门镜下从可疑肛窦处探入,若轻易进入0.3 cm以上者常为内口［3］。探针检查对于瘘管直,管径较粗的病例探查准确,但对复杂的瘘管探查时容易造成假道或人工内口,引起误诊。探针检查通常在麻醉下进行，因为非麻醉下肛门括约肌的收缩常影响探针的进入。

    1.5  注射法  注入法分注液法和注气法二种。经典的注液法检查是将一块纱布经肛门镜置入直肠内, 从瘘管外口缓慢注入2%的亚甲蓝溶液, 取出肛内纱布, 如见染色,可证实瘘管的存在和确定内口的部位。注气法为左手食指伸入肛内, 右手执注入器紧压于外口, 加压注气, 如左手食指感气流冲击并有“滋滋”溢气声处, 即为肛瘘内口。也可用双氧水注射，利用双氧水分解产生气体的压力可使部分堵塞的瘘管再通，便于亚甲蓝染色。王建明［4］对90例肛瘘患者在术前采用注射法寻找内口，发现率为96.7%，认为注射法提高了术前的预知性, 减少了术中的盲目性, 方便手术操作。

    2  影像学检查

    影像学检查包括X线下瘘管造影，腔内B超，CT三维重建和MRI等，可为肛瘘内口的位置和瘘管的走行提供客观依据。

    2.1  碘油造影  造影剂可选用30%～40%碘化油,或12.5%碘化钠,60%泛影葡胺,亦可用13%稀钡造影。造影剂经外口注入,在X线下观察肛瘘的走行及内口的位置。 Kuijpers等发现,瘘管造影与术中探查相比较,一致率仅有16%。Weisman则认为:48%的肛瘘造影能显示术前未预期的管腔, 并直接影响手术方式的选择。瘘管X线造影在瘘管管道粗大无阻塞的情况下,对瘘管的走行、内口的位置确定有良好的显示作用,但常常由于瘘管和脓腔内有坏死组织和脓液而阻碍造影剂通过，因此，对于瘘管支管和内口,存在一定的假阳性。黄士明［5］等对高位复杂性肛瘘术前采用碘油造影，取得了较好的效果，认为碘油造影能及时发现隐蔽管道和原发病灶,为骶尾部窦道,高位复杂性肛瘘等多次手术未愈者提供手术依据。

    2.2  腔内超声(EAUS)  能清晰分辨肛瘘主管走向,支管的分布、数量及内口位置，其准确率与超声探头的频率及病变的深度有关。腔内超声术前对瘘管与括约肌关系的准确评估便于肛瘘的Parks分类，对术中保留括约肌功能，避免肛门失禁具有重要意义。Ratto等［6］对102例肛瘘患者术前行腔内超声检查，并与术中发现相对比，其符合率为:内口91.2%,原发瘘管94.1%,继发瘘管96.1%,伴发脓肿100%。银浩强［7］等将50例肛瘘患者在手术前进行常规腔内超声检查，所得到的超声诊断结果与手术结果对照，结果示：腔内超声诊断内口的灵敏度83.9%，漏诊率16.1%，阳性预测值95.9%，总符合率81.0%；诊断主管的灵敏度96%，漏诊率4%，阳性预测值100%，总符合率96%；诊断支管的灵敏度60%，漏诊率39.4%，阳性预测值95.2%，总符合率58.8%。腔内超声诊断的准确率可随着过氧化氢注射和三维成像技术的应用而提高。Buchanan等［8］比较过氧化氢增强的三维直肠内超声与普通三维直肠内超声诊断复杂性和复发肛瘘的准确性,认为气体的存在使32%的原发瘘管和46%的继发瘘管更加明确,有助于复杂性肛瘘的诊断。

    2.3  肛门内镜超声  内镜超声是一种将内镜与超声相结合的综合技术，在内镜顶端装配微型超声探头，既可观察黏膜病变，又可进行超声扫描，用以显示管壁各层次及周围结构的清晰图像。在内镜超声下,已经闭合的肛瘘内口表现为黏膜下或内括约肌的缺损、中断、低回声灶,一些缺损与肠壁外括约肌间缺损相连。经肛门超声内镜检查肛瘘内口的假阳性率很低，Chao等［9］报告为8.6%。王振军［10］等通过在瘘管内注入生理盐水进行检查，认为肛门内镜超声定位已经愈合的肛瘘内口准确、快速、简单，并且患者耐受性好, 在发现内口后, 经内镜在内口位置注射美蓝, 可方便手术医师快速定位内口。

    2.4  螺旋CT三维重建  有很高的时间分辨力和空间分辨力。通过直接扫描获得的断层CT 图像进行三维重建,能清晰观察肛门括约肌、肛提肌、肛旁、盆腔、盆壁的情况和病变范围, 可以立体地多角度观察复杂性肛瘘的位置、形态、边缘、长度及其分支, 有无与直肠相通, 以及死腔、窦道的大小、形态等，为外科医师提供最直观的资料。马海峰［11］等通过CT三维重组技术对31例临床拟诊或确诊肛瘘的患者行前瞻性研究,将结果与手术或临床结论对照，结果31例患者存在33个肛瘘内口,其中27例患者29个内口与手术结果完全吻合，对肛瘘内口诊断的准确性、敏感性、特异性分别为93. 9%、96. 7%、66. 7%。郭献忠［12］等对30例复杂性肛瘘患者术前采用CT三维重建技术检查，术中发现内口共29个，术前诊断准确共22个,漏诊内口7个，诊断准确率为75.9%；术中证实支管共35根,术前显示支管共33根,漏检支管2根,诊断准确率为94.3%。

    2.5  磁共振成像(MRI)  MRI软组织分辨率高,能直接三维成像,显示肛瘘瘘管的走向及与括约肌的关系,能准确描绘肛门内外括约肌、肛提肌及耻骨直肠肌的解剖结构并显示肛瘘与肛门周围肌肉的关系并对术后疗效作出正确评估。Morris等［13］提出肛瘘的MRI分类标准。Ⅰ级:简单线形括约肌间瘘；Ⅱ级:括约肌间瘘伴脓肿或伴继发性瘘管；Ⅲ级:非复杂性经括约肌瘘；Ⅳ级:经括约肌瘘伴坐骨直肠脓肿或继发性坐骨直肠瘘管；Ⅴ级:经肛提肌或肛提肌上瘘伴或不伴继发性脓肿。按照这种分类方法,Ⅰ、Ⅱ级肛瘘的手术效果常满意,一般不需要再次手术；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级肛瘘往往需要再次手术治疗。目前,MR I已被发达国家学者作为对肛瘘进行评估和分类的金标准。Buchanan等［14］报告71例复发肛瘘病人再次手术前行MRI检查,手术所见与MRI符合的40例，术后再次复发率为13% ,而手术所见与MRI不符的31例术后再次复发率为52%,并且术后再次复发的部位在MRI检查中均有提示；MRI指导下的手术降低了75%的复发性肛瘘手术术后的再次复发。胡道予［15］等对15 例临床怀疑肛瘘的患者进行磁共振成像，结果1例为肛周脓肿,14例肛瘘患者发现24个不同类型的肛瘘,10例伴肛周脓肿,其中8例存在复杂性多分支瘘。

    3  肛肠动力学检查

    肛管直肠压力测定（MAP)能准确测试肛门括约肌张力,直肠顺应性,肛管直肠感觉和肛门直肠抑制反射,通过静息压和收缩压,提供肛瘘手术前和手术后生数据, 可术前评估肛瘘患者的肛门括约肌的功能,有助于手术方式的选择和确定术后括约肌损伤程度，对了解患者术后肛门功能的变化、比较手术方式、评估手术疗效很有意义。张荣在［16］等对37例肛瘘患者手术前后用直肠肛管测压法检测直肠肛门反射(RAR)、肛管最大收缩压(AMCP)、肛管最长收缩时间(ALCT)、直肠静息压(RRP)、肛管静息压(ARP) 5 项技术指标，并与30名正常人进行对比，结果术后RAR完全恢复并敏感率提高，与正常人无差异； AMCP与术前无差异，比正常人明显降低； ALCT与术前无差异，比正常人延长； RRP术后降低,与正常人无差异； ARP术后降低，比正常人亦显著降低。

    目前为止, 尚没有一种方法可以在手术前准确无误地确定肛瘘内口的位置和瘘管的走向，尤其是复杂性肛瘘, 需要多种诊断方法综合运用，结合临床经验，术中耐心仔细地操作。

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