DG?HAL治疗痔病的理论基础
【关键词】 DG?HAL 痔病 理论基础
痔是一个非常古老的问题，有关痔的治疗可以追述到公元前3700年。公元前460年，医学之父希波克拉底记载了最早的外科治疗方法：“用粗大的羊毛线缝扎并固定” [1]。自上世纪70年代以来，人们对痔的本质和治疗有了全新的认识，Thomson认为：“痔是人人皆有的正常解剖结构”，“痔不是曲张静脉，确切地讲是血管垫，是胎生期就已存在的解剖学实体，不能认为是一种病，只有肛垫组织发生异常并合并症状时，才能称为痔病，才需要治疗，治疗的目的是解除症状，而非消除痔体” [2]。肛垫学说尽管从诞生之日，就一直受到争论，但通过近30年的不断丰富和，现已被绝大多数肛肠外科医生所接受。“肛垫”学说已逐渐成为近年来对痔的本质问题探索的公认理论，建立在其基础之上的一些治疗原则与方法亦取得了相当满意的临床效果。但事实上，在较长期的临床实践中，人们发现现有的痔的病因理论并不能圆满地解释所有关于痔的问题，例如为什么内痔的首发症状绝大多数为出血而非脱垂;痔的发生部位并没有非常特征的可寻;外痔的形成也不能很好的用肛垫理论来解释;内痔黏膜出现糜烂或缺如也不能用肛垫理论来完美的解释;对已明显肥大或脱垂的痔组织显然也不能说它仍然是正常的肛垫，等等。令人遗憾的是，虽然近年来有关痔的研究空前活跃，但是诸如这些常见的疑问仍然没有令人满意的回答，痔的成因研究仍存在许多争论。
由于痔的成因尚未完全明确，这也为临床处理带来了一系列问题。尽管痔的治疗方法和手段十分丰富，但目前尚无一种方法是完美无缺的。建立在传统理论基础之上各种痔的治疗方法，事实上都取得了令人满意的效果，如Milligan?Morgan，Fergeson等手术方法，硬化剂注射，激光，冷冻等治疗方法，甚至是保守治疗，在总的治疗效果上亦并未有十分显著的差异,正如Loder等所说：限制这些方法推广应用的主要问题，决不仅仅是其临床效果[3～6]。
建立在肛垫理论基础之上的治疗痔及黏膜脱垂的PPH手术，由于其最大限度的保留了尽可能保留的肛垫，因此，从理论上讲，对肛门功能影响最小;还由于其基本不在肛门外神经支配区域手术，因此其术后亦相对疼痛较轻。通过近五年的临床实践，PPH的近、远期效果都得到了广大患者及专家的认同[7,8]。但从严格意义上讲，PPH不是一个微创手术，也不是一个简单手术，它需要手术医生要有相当丰富的传统外科手术的经验、及处理复杂肛门病的能力与背景，否则，并发症会随之增加。再回到有关痔的成因问题，在现今流行的肛垫理论中，Treitz肌退行变性、肛垫内A?V吻合调节障碍及盆底动力学改变，被认为是痔形成的三个主要环节，但事实上PPH治疗痔病，并不能很好的解决这些问题：Treitz肌退行变性、过度伸展、断裂—PPH不能解决;肛垫内A?V吻合调节障碍(激素神经因素)—PPH不能解决;盆底动力学改变(便秘、腹泻、反常收缩等)—PPH不能解决。但PPH治疗痔病的临床效果同样是得到大家公认的。因此，无论是从理论，还是临床实践，有关痔的成因研究，都尚有许多未知的领域需要去研究探索，其所带来的理论及现实意义，亦必将十分重大而深远!
随着对痔的解剖、生理及病理的不断深入研究，近年来对痔血流的研究正成为有关痔成因研究的重点与热点。痔的动脉供应主要包含来源于直肠上动脉的痔上动脉，直肠下动脉的痔中动脉及肛门动脉的痔下动脉。众所周知，Miles认为，直肠上动脉分右前、右后及左侧支向下直达肛缘，这也是他认为所谓的母痔的发生原因之一[9]。但近年来有关直肠上动脉分支研究出现了完全与Miles不同的意见，Michels将直肠上动脉分支分为4型：二支型(81%)、三分支型(13%)、多分支型(4%)、吻合弓型(2%)。Thomson发现直肠上动脉到达肛垫平均有5条动脉分支。张东铭对76例尸体解剖发现：一干二分支型(49.9%)，一干三分支型(13.3%)，一干多分支型(10.5%)，右干左分支型(18.4%)，左干右分支型(7.9%)，完全如Miles描述的三分支型仅占6.6%[10]。刘爱华的研究表明：直肠上动脉分左右两支下行至齿骨直肠肌上缘水平，向左右横向发出吻合支，其分别向下各有3条长降支，在肛柱内下行，直达肛缘水平，这六条长降支分布在KC位1、3、5、7、9、11点位,另外还有许多短降支。此外，直肠下动脉虽然垂直下降于直肠壁外，但其在下行过程中一直有向下内斜行的分支，穿过肌层分布到肛管黏膜和上皮下，并与其他动脉吻合[11]。因此，阻断来自直肠上动脉的血液供应完全不会引起肛管及直肠下段的血运障碍。事实上，有鉴于痔始终是一个以血管为主要成分的组织，无论是血液输入过多、还是血液回流减慢都可能是其充血或肥大的一个基础，因此，从古至今，绝大多数针对痔的治疗多数都是针对这一问题的。但是如何在创伤与利益之间找到一个平衡，如何更精确的针对血管问题进行处理，也是大家努力追求的目标。在上世纪70年代早期，Kapuller LL、Thulesius O等人就对动脉血流和动静脉吻合在痔病的发病机理中的作用进行了研究[12?13]， Galkin EV等利用此理论从1994年开始陆续报道应用X线下直肠上动脉远端分支高选择性血管栓塞术治疗慢性痔，并取得了满意的临床效果，并认为该方法较传统手术方式具有优势[14?16]。但是可以理解的原因，因为痔去作股动脉穿刺、造影、栓塞，病人和医生接受的程度都将十分有限。
20世纪90年代，随着人们对生活质量要求的不断提高，“最低侵袭性手术”之理念逐步形成，加速了各种各样微创手术的问世，Mini invasive 观念现今已深入人心，这种观念上的更新，对二十一世纪外科的影响巨大而深远!同样，对结直肠肛门外科亦是如此，腹腔镜下结直肠肿瘤的手术正逐渐作为一种标准的根治性手术为医生和患者认同和接受，肛瘘手术治疗的微创观念亦正逐步形成，如“带瘘生存”、“限制性肛瘘切除术”、“肛瘘瘘管封堵术”等。有关痔的治疗亦是如此，PPH在早期应用时，“微创”亦是其亮点之一。但是，痔的真正意义上的在保证疗效前提下的微创治疗，尚需要人们去研究和探索。在微创、甚至是无创的情况下取得良好的疗效，这是未来外科的发展方向，同时也是痔外科的发展方向。
超声医学的发展对临床医学的推动作用同样是有目共睹的，如B超的广泛应用，显著的提高了诸如肝胆胰脾疾病、泌尿系疾病、妇科疾病等等的阳性诊断率，彩色超声的应用显著的提高了心脏疾病的诊断水平等。近年来，随着腔内超声的发展，使其临床的推广应用步入了一个更广阔的空间。超声多普勒引导下的痔上动脉结扎术(Doppler?guided hemorrhoid artery ligation，DG?HAL)正是基于上述观念、理论及技术上的发展应运而生的。日本学者Morinaga K 1995年第一次报道了利用带有超声多普勒探头的直肠镜结合多普勒超声血流流量计进行痔动脉结扎术，第一次实现了对来源于痔上动脉的准确结扎[17]。Attila Bursics认为DG?HAL治疗痔的机理可能为，准确地结扎了所有的痔上动脉后，痔的血流供应减少，流入/流出降低，导致痔核皱缩[18]。在痔核病变处的张力降低后，其中的结缔组织开始再生，又进一步促进了痔的收缩，从而最终致使痔病的症状显著缓解。由于其是在痔上操作，因此术后疼痛不明显(有时仅有少数不适);因为没有开放的切口，故术中及术后基本上不会有大出血的风险;因为没有对肛垫进行处理，因此对肛门功能的影响可以降到最低;因为可以在局部麻醉下或非麻醉下手术，可以较好的在门诊完成，且基本上没有尿潴留的问题。因此，近年来该术式在欧洲得到了得到了较广泛的认同，目前总例数已超过1万例已上。Greenberg对2003～2004年最早接受HAL治疗的100名患者进行一年为期的随访中，未发现肛门自制功能的下降，无粪便嵌顿及持续的疼痛，且复发率很低[19]。他们认为该手术安全、有效，并且可以对门诊病人在局麻或表麻下进行，其术后仅有轻微的疼痛且恢复较快。因此对于II～III度内痔以及以出血为主要症状的痔不失为一种较理想的手术方式。
痔是一种常见病、多发病，但到目前为止，尚未有一种非常理想的方法，得到医生和患者的完全认同。我们认为，理想的痔的治疗方法应包括如下几个方面：安全、容易、快捷;术后肛门无疼痛、无水肿、无狭窄、无功能障碍、无复发;住院时间短、术后恢复快;价格相对低廉。DG?HAL作为一种建立在肛垫理论及微创观念基础之上的痔的治疗方法，应该受到肛肠外科医生及广大患者更多的关注，更多更深入的研究与实践，才能使其更加丰富和完善。
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