早期直肠癌的外科治疗

                   作者：韩方海 詹文华 李洪明 郑东华 

【关键词】  早期 直肠癌 外科

     早期直肠癌是指侵犯黏膜或黏膜下层，无论有无淋巴结转移的肿瘤。占所有直肠癌病例的15%左右，早期直肠癌外科治疗可以取得良好的效果。早期直肠癌的术式选择取决于肿瘤浸润深度和有无淋巴结转移。为确保彻底切除肿瘤，同时避免过大的手术切除范围，尽量保存脏器功能，这就要求临床医生对直肠癌的生物学行为和浸润、进展范围有一个比较准确的了解。外科医生的经验固然重要，但有时受主观因素影响而出现偏差，常需要借助仪器设备进行准确的术前分期评估。目前有以下方法可供选择。

　　1 术前病灶分期评估技术

　　1.1 实体放大结肠镜和窄光谱成像(narrow band imaging，NBI)技术

　　可对黏膜表面的微观结构，即小凹(pit pattern)结构和微血管形态(Capillary pattern)进行观察和判断病变的性质、浸润深度。可以比较准确判断可否选择内窥镜下黏膜切除术(Endoscopic Mucosal Resection, EMR)和内镜黏膜下剥脱术(endoscopic submucosal dissection, ESD)。

　　1994年，工藤提出根据结肠黏膜小凹形态变化诊断结直肠异型病灶和早期癌，并将黏膜小凹形态分为5种类型：

　　I型:正常结肠黏膜，小凹呈圆点状;

　　Ⅱ型:小凹呈星芒状;过度腺管形成;

　　Ⅲ型：小凹呈管状(Ⅲ?L型)或圆点状(Ⅲ?S型)(但圆点大于或小于I型 );ⅢS比Ⅰ型小的腺管小凹形态小，ⅢL比Ⅰ型大的腺管小凹形态大，均表现为冠状腺瘤结构;

　　Ⅳ型：小凹呈脑回状或树枝状;表示绒毛状?乳头状腺管结构;

　　Ⅴ型：Ⅲ型和Ⅳ型小凹形态的不规则排列(Ⅴ?I型)或小凹形态的减少甚至消失(Ⅴ?N型);癌的基本腺管小凹类型，有ⅤI型和ⅤN型2种类型，ⅤI型呈现Ⅲ～ Ⅳ腺管小凹类型的大小不整、排列无序，呈无状态，主要是黏膜内癌;ⅤN型呈无结构所见，腺管、被覆上皮受损，有间质反应的变化，为黏膜下层癌。

　　1.1.1 NBI对结直肠黏膜微细血管结构的观察根据放大镜下合并应用NBI观察到正常结肠黏膜的微血管呈蜂窝状，围绕于黏膜腺体周围，这些血管的直径约为(8.6±1.8)～(12.4±1.9)μm，从盲肠到直肠都能看到这样的基本形态，这种血管形态称为网状毛细血管(meshed capillary，MC)。根据黏膜微血管形态(Capillary Pattern，CP)分为三型：

　　I型：微血管排列规则，见于正常结肠黏膜和增生性息肉;

　　Ⅱ型：微血管密度较为稀松，血管结构类似正常黏膜，但血管较长较粗，见于结肠腺瘤性病灶;

　　Ⅲ型：微血管明显增长增粗，密度增加，伴有分支、弯曲和不规则改变，多见于结肠癌。

　　1.1.2 NBI作为一种新的内镜下诊断技术 对黏膜小凹的观察效果与染色技术相似，操作简单，耗时短，能够清晰地观察黏膜微血管结构，有助于疾病的诊断，预后判断以及对治疗策略的选择。NBI很大程度上可替代内镜下染色技术，改善染色技术如耗时长，技术要求高，易受消化道黏液影响等的不足，可广泛应用于内镜下区分异型和正常组织;判断肿瘤的组织学异型程度;了解消化道早期癌的浸润深度和范围;发现EMR或ESD后残留的微小肿瘤;估计溃疡性结肠炎的组织学感染程度等，寻找在普通内镜下难以发现的病灶，精确地引导活检，提高对疾病的诊断准确率，并有利于提高消化道异型增生和早期肿瘤的诊断率。NBI与染色相比，其最大的优势还在于可清晰地观察到黏膜的细微血管形态，而早期肿瘤或异型增生的发生往往伴有黏膜表浅血管结构的改变，如新生血管形成及血管异常增生等。因此，NBI是目前消化道早期癌内镜诊断的最新、最有效的技术之一。但NBI对图象的分析存在一定主观性，不同医生可能作出不同的判断，尚缺乏公认的判别标准。

　　1.2 内窥镜下超声波检查(Endscopic ultrasonography，EUS)

　　EUS与常规的内窥镜检查及放大内窥镜检查等不同之处是可获得病变病理切面断层像，断层影像具有一定的客观性。对病变性质、浸润深度及淋巴结转移判断上具有较高的准确性和实用性，为直肠癌术式选择提供重要信息。超声内窥镜可分为EUS专用机和从活检钳口插入的高频率超声探头(high?frequency ultrasound probes, HFUP)两种，HFUP可在内窥镜检查发现病变的同时进行检查，内窥镜下确定扫描的部位，容易到达结直肠的任何部位，可在直视下操作，使用方便。但探头直径细、扫描范围窄、焦点距离短。专用机的外径较粗，前端的硬性部分长，与通常的结肠内窥镜比较插入深部困难，难以检查狭窄部分的病变，但是扫描范围广、图像详实、画面清晰。检查前要清洁肠道，以免残留粪便，影响观察。由于病变的性质、部位及检查目的的不同，需要一定时间，可在检查前静脉注入杜冷丁50 mg，同时应用抗胆碱药物抑制肠蠕动。一般直肠到乙状结肠注入100～150 mL温水，通常取仰卧位，用探头全面检查病变情况，注意扫描癌组织浸润最深部位的图像。用7.5 MHz和12 MHz探头，正常肠壁构造分为5层，第1～2层高、低回声层?黏膜层;第3层高回声层?黏膜下层;第4层低回声层?肠壁肌层;第5层高回声层?浆膜下层及浆膜层或直肠周围脂肪。用20MHz探头正常结直肠壁可以描绘出9层，第1～3层为黏膜层;紧靠第3层下的第4层低回声图为黏膜肌层，第6层～8层为固有肌层，第6层的内环肌层和第8层的外纵肌层之间的强回声区为固有肌层间回声，第9层为浆膜层及浆膜外或直肠周围脂肪。直肠癌变和腺瘤为低回声区，肿瘤的密度比周围组织吸收更多的超声波。根据低回声区范围到达的层次判断肿瘤浸润深度。m癌和sm癌在各层次内可出现明显的肿瘤低回声区，并且与切除的标本有良好的对应性，浸润到直肠固有肌层者，sm层消失和到pm层的低回声区，浸润浆膜以下者肿瘤低回声区延伸到浆膜及肠壁周围。还可以发现肠壁周围有无淋巴结肿大等。EUS对结直肠癌浸润深度诊断的准确率为80%～96%，早期癌诊断的准确率为70%～89%，进展期结直肠癌为96.0%～99.2%。但有几个因素妨碍诊断的准确性，组织学因素有时对诊断也有一定影响，对于癌组织的微小浸润往往不能清晰的描出，可以说对浸润深度的判断有一定界限，往往不能准确的区分sm1微小浸润为sm2，对病变隆起性病变内部超声衰减，难以描绘出病变浸润最深部位。在肠壁的结构中sm层为疏松结缔组织，通常没有纤维化，在病变附近或靠近病变部位往往有纤维组织增生，影响回声影像，妨碍判断的准确性。病变附近肠黏膜上附有黏液往往不能获得正确的超声断层图像，肠壁内的淋巴滤泡有时误认为是癌组织的微小浸润，浸润到黏膜下层的癌，直肠固有肌层往往水肿肥厚。即使用温水注入和应用抑制肠蠕动的药物往往也出现注水后肠管蠕动或痉挛，影响观察和超声检查。

　　1.3 CT和3D?CT

　　对结直肠癌的CT检查主要诊断肿瘤局部情况和发现肝转移及淋巴结转移。初期淋巴结转移诊断的准确率在50%左右，随检查仪器的敏感性和准确度的提高，CT在直肠癌的术前检查中起重要作用。应用螺旋CT可以把CT平扫获得资料进行三维立体构象，成以虚拟内窥镜(virtual colonoscopy)为主的肠道影像学技术。multidetector?row CT进一步发展了这些影像学构建技术，通过CT可以常规构筑结直肠的三维立体图像(3D?CT)。3D?CT检查时间短、痛苦小，对变换体位困难的患者也能进行检查。虚拟内窥镜与通常的内窥镜图像类似，可以发现结直肠任何部位的病变，在通常内窥镜没有观察到的视野;难以观察到的整体图像，在肠管有狭窄难以通过和观察病变情况下，通过虚拟内窥镜可以描绘出狭窄部位的病变，可发现3 mm以上的病变，对超过10 mm的病变不会出现漏诊，但在对肠腔有粘液和残渣残留时，有时鉴别困难。双重对比CT结直肠成像(Double?contrast CT colonography, DCCT)与气剂灌肠双重造影近似，空气CT值的容量值作为黏膜变化的射线总值表示，可以获得肠管轮廓的图像，可以清楚地显示肠管的走行和病变的位置关系。多维重建图像(Multiplana reconstruction, MPR) 可以观察显示结直肠腔内、外的病变，在观察结直肠癌病变的同时，还可以观察附近的血管、淋巴结的位置和大小及直肠癌浸透肠壁侵犯到其他脏器。最大限度成像(Maximum intensity projection，MIP)从多个断层横断面图像汇集成三维立体图像，用一张二维图像来表示，与血管造影图像近似，连续性的表示血管的走行。虚拟内窥镜成像可以发现3 mm以上的病变，根据前瞻性研究对5 mm以上隆起型病变发现诊断的敏感性为66%、10 mm以上为75%、11 mm以上的癌性病变诊断率为100%。但是对表面隆起型病变发现比较困难，尤其是微小病变，对5 mm以上表面型病变发现率仅为67%。有时肠腔内有黏液和粪便残渣时鉴别诊断困难。气钡灌肠双重对比造影根据侧位像病变的形态可以分为无变形、角状变形、弧状变形、台状变形4类，其中角状变形和弧状变形为黏膜下层癌、台状变形为固有肌层癌。在双重对比CT结直肠成像检查中送入适量的气体可获得与气钡灌肠双重造影相似的图像。双重对比CT结直肠成像对侧位像诊断的阳性率为85%，与气钡灌肠双重造影发现率相近，双重对比CT结直肠成像检查中弧状变形中79%为黏膜下层癌、台状变形中100%为直肠固有肌层癌、角状变性中46%为黏膜层癌、55%为黏膜下层癌。气钡灌肠双重造影中角状变形诊断不明确，应用双重对比CT结直肠成像发现为弧状变形可以诊断为黏膜下层癌。气钡灌肠双重造影中由于管球与检查台的角度固定，由于肠管的屈曲部位的走行等原有时因难以拍摄正确的侧位像，双重对比CT结直肠成像通过摄影后再构建图像可以获得正确的侧位像。充分的应用了肠壁变形理论。根据病变与其它脏器间脂肪组织的变化，脂肪组织消失和凸凹不平等诊断有无侵犯其它脏器。以往在冠状位和矢状位上难以显示病变与其它脏器的连续性及浸润部位的位置关系，多维重建图像可以清楚地显示出肿瘤占居部位及浸润深度等。对转移淋巴结进行定位诊断和定性诊断，5 mm以上的淋巴结作为转移阳性者，以往CT诊断5 mm以上淋巴结诊断准确率为60%左右，切除标本病检查淋巴结转移率并不高，对比较小的病变诊断能力不高是限制CT对直肠癌诊断准确性的主要原因。多维重建图像可以发现2 mm大小的淋巴结，最大限度成像影像可以与周围肠管和边缘动静脉鉴别，准确率为80%。注射造影剂后由于淋巴结没有造影效果，仅在内边缘有斑状造影的淋巴结作为转移阳性的淋巴结，准确率为95%。最大限度成像可以发现病变支配血管和淋巴管及淋巴结。

　　1.4 MRI

　　具有检查时间短;软组织对比度、分辨率高;可以自由的选择断层面，故可获得与肠管壁垂直的横断面图像;应用体腔内线圈提高了空间分辨能力;MRI可以分辨包括黏膜表面黏液和周围脂肪组织，把正常肠壁分为5～6层;不仅可以判断癌组织肠壁外浸润，还可以诊断肠壁内浸润程度。正常肠壁旋转回波法T1加权像显示出几乎均匀一致的低信号。另外仅有10%的病例，T1加权像显示周围脂肪组织明显的高信号。T1 加权像黏膜下层显示出明显的高信号，肠壁分辨为3层结构，高速旋转回波法T2加权像，附在黏膜表层的黏液等为高信号;黏膜层为低信号;黏膜下层为明显的高信号;固有肌层T2加权像显示为低信号，内环肌的信号强度比外纵肌稍高;周围脂肪组织显示为高信号。肿瘤组织成分与信号强度有关，肿瘤组织内上皮性增殖成分T1加权像为低信号、T2加权像为低～中度信号强度;伴随肿瘤增殖出现纤维化时T1加权像和T2加权像都呈现为低信号;肿瘤组织内有黏液成分(胶质成分)T1加权像为低信号、T2加权像显示特征性的高信号;伴随肿瘤组织坏死、变性出现钙化成分T1加权像和T1加权像都显示为低信号强度。对癌组织浸润深度的诊断：肠壁内浸润的诊断需要T2加权像，黏膜层和黏膜下层轻度浸润癌图像为呈低信号强度的黏膜层肥厚，肿瘤与呈高信号强度的黏膜下层境界清晰。黏膜下层高度浸润癌肿和呈高信号强度的黏膜下层的境界不整、表现为索条状和小结节状突出。固有肌层癌呈现高信号强度的黏膜下层断裂、呈现底信号强度的固有肌层肥厚、断裂或呈轻度高信号的固有肌层内肿瘤。T1加权像和T1加权像对肠壁外侵的诊断具有一定价值，T1加权像可见肿瘤外侧边缘不整齐、索条状及结节状突起。T2加权像以及注射钆制剂后的T1加权像，显示低信号的外纵肌断裂。MRI对直肠癌的诊断存在以下问题：肠管壁的斜形断面对判断浸润深度有时不准确、半月皱襞上肿瘤和肠管屈曲部位的肿瘤难以判断浸润深度、位相方向的干扰和肿瘤浸润部位重叠不能正确的判断浸润深度。肿瘤浸润部位有黏液成分T2加权像呈高信号，有的病例与正常的黏膜下层鉴别困难。

　　2 外科治疗

　　早期直肠癌外科治疗取决于癌组织浸润深度和淋巴结转移与否，黏膜层癌不发生淋巴结转移;黏膜下层癌淋巴结转移率为8.5%，其中sm1为3.2%、sm2为11.0%、sm3为12.0%，对于黏膜内癌和微小浸润的黏膜下层癌(sm1)可行在内窥镜下根治性切除(EMR)，对于黏膜下层浸润的sm2～sm3癌和肠旁淋巴结转移者则是外科手术的适应证。临床上正确的判断癌组织浸润m～sm1和 sm2～sm3层及有无淋巴结转移非常重要，根据局部病变情况和不同方法的特点选择相应术式。

　　2.1 内窥镜下黏膜切除术(Endoscopic Mucosal Resection, EMR)

　　黏膜层癌不发生淋巴结转移，通过内窥镜局部切除肿瘤和相应区域的黏膜和黏膜下层可以达到根治效果。黏膜下层(sm)癌经实体放大内窥镜和NBI技术，结合EUS，确定肿瘤浸润深度和有无肠旁淋巴结转移。没有淋巴结转移的sm癌用EMR可以达到根治性切除。直径20 mm以上的肿瘤进行内窥镜下分段黏膜切除术(endoscopic piecemeal mucosal resection, EPMR)。结直肠内窥镜下黏膜切除的主要特点是：①黏膜下层注入液体，能有效的防止肌层以下的更深组织热变性而引发肠道穿孔。②黏膜下层与肌层之间分离，可降低高频电刀对肌层的直接损伤。③ 局部注射生理盐水，使病变部分隆起，能判断癌浸润深度和切除性。通过内窥镜下切除达到根治的早期直肠癌组织学判断标准为：切除标本断端的癌细胞浸润阴性、没有淋巴结转移。

　　2.1.1 手术适应证

　　①肉眼类型和肿瘤直径：表浅型和亚茎隆起型病变，直径在20 mm以下，表面凹陷型肿瘤、直径在5 mm以下。

　　②sm癌，根据日本工藤的标准：脉管侵袭阴性，黏膜下层浸润深度在1000 μm以内者。

　　③色素染色放大内窥镜为小凹Ⅲ、小凹Ⅲs、Ⅳ型和Ⅴ1型腺体。

　　④对于直径20 mm以上集簇样病变，伴有瘢痕化和纤维化严重者，行内窥镜下分段黏膜切除术。

　　2.1.2 禁忌证

　　①癌组织浸润深度sm2以上。

　　②病变表面溃疡或溃疡瘢痕，周围黏膜皱襞集中，提示癌肿侵及黏膜下层。

　　③局部注射后，病变抬举不完全者。

　　④黏膜下层与肌层之间粘连者。

　　⑤手术后吻合口周围病变。

　　2.1.3 术式评价

　　内窥镜下黏膜切除手术操作标准化和技术的进步，日本从1979年到1995年的统计，EMR并发症的发生率从1%降低到0.17%。可见EMR是安全的手术。切除的标本进行病理学评估，切断黏膜层的两断端和黏膜下层没有癌细胞腺体。黏膜层及黏膜下层断端癌细胞浸润是否阳性在处理方法上有很大不同。黏膜断端癌细胞阳性时，通过烧灼边缘黏膜可防止残癌再发，黏膜内癌复发多半可以再次进行EMR手术。黏膜下层断端癌细胞阳性的病例，不宜再次进行内窥镜下黏膜切除手术，即使没有淋巴结转移的危险性，也需要改为外科手术。在《日本结直肠癌规约》有比较严格的标准，癌细胞浸润最深距离黏膜下层的切断端在500 μm以内为断端阳性，但是如果应用切开剥离法即使是浸润到黏膜下层的黏膜下层癌，切除标本的黏膜下层切断端也可能是癌细胞浸润阴性。浸润靠近肌层的内黏膜下层癌，因为切除平面到肠壁肌层，不能成为内窥镜下黏膜切除手术的对象。黏膜下层直肠癌极少发生血性转移，包括肺、肝转移。黏膜下层癌淋巴结转移率为10%左右，在进行内窥镜下黏膜切除手术时应该鉴别有无淋巴结转移，根据每个病例具体情况采取相应的治疗方法，使用放大内窥镜进行观察，肿瘤与非肿瘤性疾病鉴别诊断的准确率为80.6%～99.1%，使用放大内窥镜进行活体染色观察腺管开口类型对浸润深度诊断的准确率为90.9%，提高了内窥镜下黏膜切除术式适应证的准确性。黏膜下层直肠癌经内窥镜下黏膜切除手术后，根据病理组织学检查所见，决定是否有再次手术切除肠管和清扫淋巴结的必要。在切除的标本上发现以下情况应按照结直肠癌规约进行切除一段直肠及清扫肠旁淋巴结：淋巴管和小血管内有癌栓;低分化或者未分化腺癌;标本黏膜下层断端附近有明显的癌细胞浸润;黏膜下层浸润的距离超过1000 μm者。但是即使再次手术，肠旁淋巴结的转移阳性率仅为10%左右，如何可以准确地判断肠旁淋巴结是否有转移，进行更为准确地筛选淋巴结转移阳性的病例进行肠管一段切除及淋巴结清扫是需要进一步解决的问题。

　　2.2 内镜黏膜下剥脱术(endoscopic submucosal dissection,ESD)

　　早期直肠癌浸润黏膜下层淋巴结转移率为10%左右，说明90%的黏膜下层癌适合局部切除治疗。2000年前后出现了黏膜下剥脱术(endoscopic submucosal dissection, ESD)，是在EMR基础上使用内镜专用高频电刀及其辅助设备对早期直肠肿瘤的黏膜下层进行切割、剥离的一项新技术。可以从黏膜下层整块切除(en?bloc)肿瘤，符合根治原则。扩大了内窥镜下黏膜切除治疗的适应证范围，为组织病理学评估提供更加完整的标本，减少病灶残留及复发，对早期直肠癌可达到根治性切除。只要无淋巴结转移，不论病灶位置及大小，均能经ESD黏膜下层切除，但是手术操作技术要求较高，需要经过一定的训练。

　　2.2.1 手术适应证 内窥镜下切除结直肠肿瘤，对肿瘤直径大小和浸润深度有一定限制。

　　(1)EMR不能完全切除的较大的直肠病变(直径≥2 cm)

　　①非颗粒侧向发育型肿瘤(LST)，尤其是假腺体型LST。

　　②色素染色放大内镜为Ⅴ1型腺管开口形态。

　　③黏膜下层浅层浸润癌(sm1)。

　　④疑有癌变的较大的隆起型病变。

　　(2)伴纤维化的复发性早期直肠癌或抬举征阴性的直肠黏膜内癌。

　　(3)内镜切除术后局部残留的早期直肠癌。

　　(4)慢性炎症(如溃疡性结肠炎)所致的单发局限性直肠肿瘤。

　　2.2.2 决定是否进行ESD手术时，应考虑以下因素：

　　①决定手术适应证时，在常规内窥镜所见基础上，结合放大内窥镜检查结果，决定是否选择内ESD手术。

　　②有明显的多量癌细胞浸润黏膜下层时，原则上不适应ESD手术。

　　③结节集簇型病变，肉眼观察结合放大内窥镜确定腺管开口类型，决定治疗方案。大结节部分和小凹Ⅴ型腺管不适合分段切除。

　　2.2.3 术式评价

　　该手术可出现肠壁穿孔、腹膜炎，术后腹膜气肿形成脓肿等并发症。在黏膜下层有炎症或切断肿瘤供血血管时，可出现黏膜下层血管断端出血。出血和穿孔是ESD常见的并发症。日本学者报道ESD治疗200例结肠肿瘤，术后4例(2%)出血，从病变外侧缘切开时应对较粗的血管随时用止血钳夹住、电凝，在剥离过程中发现的黏膜下层血管，可用电刀直接电凝。黏膜剥离过程中一旦发生出血，用冰生理盐水(含去甲肾上腺素)对创面进行冲洗，明确出血点后电凝出血点，或用止血钳钳夹出血点电凝止血。上述止血方法如不能成功止血，可采用止血夹夹闭出血点，但往往影响后续的黏膜下层剥离。

　　ESD的另一个主要并发症是穿孔，发生率为0～8%，ESD手术过程中发生的穿孔一般较小，患者术前大多禁食并进行了肠道准备，穿孔所致的腹膜炎体征往往较轻。术中一旦出现穿孔，用止血夹夹闭小穿孔使气腹很快得到控制，如发现腹腔内游离气体较多，影响患者呼吸、血氧饱和度较低时，用20G穿刺针于上腹部穿刺排气减压;术后予以禁食、卧床休息及抗生素治疗，一般不需要急诊外科手术。对于低位直肠病变，ESD剥离至肌层，肠腔内高压的气体进入后腹膜间隙，术后出现后腹膜气肿、纵隔气肿、气胸、阴囊气肿和皮下气肿。ESD术中发生的肠穿孔限制了推广应用，避免穿孔并发症发生最重要的一点是始终保持剥离黏膜下层过程中清晰的视野，随时处理出血点，反复黏膜下注射，始终保持剥离层次在黏膜下层，预防穿孔的发生。

　　决定ESD是否成功不是病变的大小，而是黏膜下层有无纤维化及其程度。从手术安全性上考虑，纤维化可以分为分离和不能分离的两种。黏膜下层的纤维化有癌性纤维化和非癌性纤维化。非癌性纤维化可因局部注射、活检和内窥镜下黏膜切除术、肠管蠕动以及不明原因引起。癌组织浸润黏膜下层伴随纤维化，呈白褐色，并且有异常丰富的血管。对黏膜下层有纤维化的病变一般可以整块切除，因为局部注射液可以浸透整个黏膜下层;判断黏膜下层纤维化范围以及固有肌层的位置，用电钩切入黏膜下层。屏幕状纤维化局部注射无效，准确确定分离平面非常重要。

　　早期直肠癌内镜治疗后定期肠镜随访非常重要，不仅可以了解有无肿瘤复发，还可及时发现残留肿瘤并及时给予内镜治疗。EMR及ESD通常在术后第6个月和12个月复查，以后2年内每年内镜随访加病理活检1次，如发现局部复发再行内镜下局部治疗，随访2年未见肿瘤可视为治愈。

　　EMR治疗早期直肠癌经临床多年应用，已被内镜医师证实为简单、安全、有效，并发症少的治疗方法，对无淋巴结转移及血行转移的小病灶(≤10 mm) 常能一次根治性切除，但较大病灶(>20 mm) 由于内窥镜下黏膜切除术技术上的限制，常需多次分段切除，切除后的标本破碎，无法提供详细、准确的病理组织学评估，且病灶残留、复发率较高。1996年日本学者首创使用顶端带有绝缘陶瓷圆球的电刀( insulated?tipped diathermic knife)，简称IT刀，对长径>2 cm的平坦病变进行黏膜下一次性切除获得成功。临床实践表明，与EMR相比，ESD能实现较大病变的一次性大块剥离，能提供完整的病理诊断资料，局部的复发率也较低。相对于EMR，ESD治疗具有以下独特的优势： ①可以切除较大的病变;②大块、完整的切除病变组织，避免内窥镜下黏膜分块切除带来的病变复发; ③对完整切除的病变组织进行全面的病理学检查。ESD是一种更加先进、更加有效治疗早期消化道肿瘤的方法，ESD用于直肠肿瘤的治疗，预后良好，但技术仍需完善，并且应告知患者潜在的风险性。ESD可以在内窥镜下整块切除肿瘤，符合肿瘤学原则。对平坦凹陷型病变(LST?NG)20 mm和结节混合型30 mm以上黏膜下层癌的机率增加，多病灶粗大结节型和凹陷型病变中包含一部分黏膜下层癌，完整切除后需要进行详细的病理学检查。ESD的出现改变了胃肠肿瘤的治疗策略，ESD、腹腔镜及开腹手术将成为直肠癌治疗的三个主要术式选择。但是推广ESD还存在几个问题：手术操作要求高;治疗需要时间;穿孔、出血等并发症发生率较高;相应的设备少;医疗费用高等。要结合设备、医生技术水平和经验，在确保根治性和安全性前提下，进行ESD手术。

　　2.3 经肛门内镜微创手术(transanal endoscopic microsurgery,TEM)

　　在早期直肠癌的外科治疗中，低侵袭、保功能的手术逐渐受到重视。1984年由Buess等开创了经肛门在内窥镜直视下微创手术，可完成从黏膜层到直肠壁全层病变的切除。TEM是麻醉下使肛门括约肌松弛，手术器械经肛门插入直肠内，在内镜观察下进行外科手术。TEM手术操作可分为直肠内充气的正压法和常压法。前者需要应用保持直肠腔内气体封闭的手术器械，使肠腔膨胀、扩大直肠腔内固有的空间，进行手术操作;后者在直肠腔内压力正常情况下，不需要保持气体的密闭性，利用直肠固有管腔的空间进行手术。正压法使直肠腔内保持8mmHg左右的压力，确保手术操作所需要的直肠腔内空间、直肠壁伸展、手术野可视区扩大、容易掌握手术操作的整个可视空间。缺点为了保持气体的密闭性手术操作较为复杂，在进行直肠上段病变切除时，如果损伤固有肌层和浆膜层，直肠腔内正压消失，肠内容物通过直肠壁的穿孔处外溢，经直肠壁流入腹腔，出现腹膜炎体征;低位直肠在压力作用下扩散在直肠周围的结缔组织间隙，出现直肠周围软组织感染。常压法的优点是不需要保持气体的封闭性，手术操作稍稍容易，可以进行直肠壁全层切除。缺点为手术空间仅仅限于直肠镜范围致使术野狭窄。直肠壁不能充分伸展、不能扩张直肠腔，不能了解手术空间的全貌。

　　2.3.1 手术适应证 不需要清扫肠壁周围淋巴结，通过局部切除可以达到根治的直肠病变。

　　①巨大的腺瘤、广基的绒毛状息肉、基底部直径在2.5 cm以上。

　　②黏膜以及黏膜下层癌、无淋巴管、血管侵袭者。直肠类癌、直径在1.5 cm以下。

　　③即使淋巴管和血管侵袭的黏膜下层癌以及一部分进展期直肠癌有时需进行姑息手术。

　　④通过内窥镜下黏膜切除术不能彻底切除的大的黏膜层病变。

　　⑤内窥镜下黏膜切除术后的残留黏膜病变。

　　⑥需要切除直肠壁全层的病变。根据切除的标本进行病理组织学判断肿瘤浸润的深度。

　　根据肿瘤直径大小判断手术适应证为一般认为直径在4 cm以下，占据肠壁1/3周以内的病变。

　　2.3.2 术式的评价

　　(1)出血 术中黏膜下层血管出血可电凝止血，黏膜下和肿瘤周围比较粗的静脉性出血和动脉出血，先进行钳夹，再烧灼止血。直肠周围脂肪组织中出血可以缝扎止血。

　　(2)穿孔 切除肿瘤及部分肠壁时，如有穿透性损伤，可以进行缝合修补。肠内容物外溢要充分冲洗，吸出肠内容物后再进行修补。如果直肠壁缺损较大、缝合修补由于张力较大，有裂开可能，同时肠壁周围污染较重，修补后肠壁周围放置引流，预防性结肠造口。

　　(3)术后直肠狭窄 可分为黏膜狭窄和直肠壁全层狭窄。黏膜层缺损较大，缝合技术问题、过度烧灼黏膜、黏膜下层组织或者创面感染等均可引起术后疤痕收缩，发生直肠腔的变形和狭窄。可定期徒手扩肛，解除黏膜狭窄。直肠壁全层狭窄者可待感染控制后进行疤痕切除和再次吻合，解除狭窄。

　　手术后有轻微肛门疼痛，导致一过性便失禁发生率为10%左右，多数在几天内好转。术后3 d内口服抗菌素。直肠壁全层切开的病例应给予抗菌素5～7 d。黏膜层切除的病例手术后第1 d可以进水和流质饮食，术后第2 d恢复普通饮食。直肠壁全层切开的病例根据切除范围的大小和缝合情况，决定开始进食的时间。通常从术后第2 d开始进食流质饮食，逐渐恢复正常饮食。手术后第5～7 d可以进行结肠镜检查，如果黏膜层哆开，可以继续观察，直肠壁全层哆开合并周围组织感染、出现直肠阴道瘘、延迟性穿孔等情况，可充分引流感染部位、进行横结肠造口转流，愈合后，还纳造口肠管。经肛门直视下外科切除的优点是对于比较大的病变可以进行切除和缝合，可切除和缝合直肠壁全层的病变，但是一般只适用于低位直肠病变。TME手术与经肛门手术切除术相同，操作熟练者可以切除直肠壁全层病变，并对直肠壁的缺损部分进行缝合。可以切除距肛缘20 cm以内的直肠病变，与经骶骨和经腹腔的直肠部分切除术比较侵袭性小。正压性TEM手术向直肠腔内充入CO2，气体正压导致直肠腔内扩张、手术空间扩大。对于下段直肠不仅可以切除黏膜病变而且可以切除直肠固有肌层及一部分周围脂肪组织。对于上段直肠和乙状结肠由于没有固定在后腹膜，切除肠壁全层导致CO2逸出流入腹腔，不能保持直肠内正压，难以完成手术。常压法与正压法比较，即使切除肠壁全层，术野没有明显变化，肠内容物不从直肠壁缺损部分外溢，很少污染腹腔，而且肠壁全层缺损部分比较容易缝合闭锁。缺点为术野空间狭小，要求手术者操作熟练。

　　2.4 经肛门切除术

　　早期直肠癌根据病变距肛缘的距离选择手术入路。局限在黏膜层的癌，无论隆起型、平台型还是凹陷型，不发生淋巴结和血行转移，仅切除局部病变即可达到治愈目的。浸润到黏膜下层、隆起型和直径小于1.0 cm的早期直肠癌，肠壁周围淋巴结转移率小于5%。如距离肛缘在6 cm以内，经直肠腔内超声没有发现肠壁周围淋巴结转移者，可经肛门切除肿瘤。患者高龄、一般状况较差，难以耐受开腹手术、肿瘤病期在T1～T3间也可以选择经肛门切除。

　　2.4.1 手术适应证

　　①距离肛缘6 cm以内的黏膜层内或黏膜下层癌、无肠旁淋巴结转移;腺瘤性息肉直径在10 mm以上。早期癌或者腺瘤癌变浸润黏膜下层深度在sm1者。

　　②黏膜下层癌、腺瘤癌变浸润黏膜下层，经内镜腔内超声无肠壁淋巴结肿大者。

　　③隆起型病变、直径在2.0c m以下，腔内超声没有肠壁旁淋巴结肿大者。

　　④无蒂广基性、3 cm以上病变和1.5 cm以上平坦?凹陷型病变，内窥镜下切除困难者。

　　⑤患者高龄，一般状况较差，难以耐受开腹手术，肠壁病变浸润到肌层者。吻合口复发癌的病变直径小于10 mm。

　　2.5 经肛门括约肌切除术(York?Mason手术)

　　对于没有淋巴结转移的早期直肠癌，根据肿瘤占居肠壁范围大小、浸润深度、肿瘤下缘与肛缘的距离，与骶尾骨和括约肌的关系，选择直肠癌局部切除的手术入路。在直肠局部切除手术中，经后方入路的手术方法有2种，切断肛门内外括约肌，开放肛门的方法(经括约肌)和切断肛提肌而不切断括约肌的方法。前者的方法称为经括约肌肿瘤切除术(York? Mason术式)，后者称为经骶骨肿瘤切除术，(Kraske术式)。

　　2.5.1 手术适应证 直肠后方切除术是局部切除术，病变周围淋巴结清扫不充分，原则上适应于不需要清扫淋巴结的直肠下段病变。主要适应证为：

　　①直肠巨大绒毛状腺瘤合并癌变，直肠类癌。

　　②直肠肿瘤位置低，将累及肛门括约肌或靠近肛缘直径3 cm以上的直肠腺瘤。

　　③没有淋巴结转移的早期直肠癌，包括sm1～sm3，需要切除直肠壁全层者。

　　④患者高龄，心肺功能和全身状况不良，难以耐受开腹手术。没有侵犯其他脏器，以解决出血、疼痛等改善局部症状为目的者。

　　⑤直肠良性狭窄，直肠阴道瘘。

　　2.5.2 术式的评价 经肛门括约肌切除肿瘤手术可以切除直肠壁全层病变，对于经肛门难以切除的肿瘤，可选择经肛门括约肌途经切除。该术式不能清扫直肠周围系膜内淋巴结，切除肠壁缺损过大时，可出现吻合口裂开，感染等并发症。切断的肛门括约肌需要缝合修补，有时出现肛门功能狭窄，肛门变形，影响肛门功能。目前经肛门直肠腔内肠壁全层切除手术逐步取代经括约肌直肠肿瘤切除术。

　　2.6 经骶骨旁手术入路

　　直肠癌局部切除手术根据肿瘤占据的部位决定术式选择。经骶骨切除术式有经骶骨旁和经骶骨两种。肿瘤下缘距肛缘5～6 cm以上，肿瘤上缘距离肛缘10～15 cm，位于这个范围的肿瘤比较适合经骶骨直肠肿瘤切除手术。

　　2.6.1 手术适应证

　　①没有淋巴结转移的早期直肠癌，尤其是浸润深度为m、sm的分化型、局限型癌，经肛门切除困难者。

　　②直肠类癌、腺瘤、浅表型肿瘤、其它良性肿瘤、良性狭窄及直肠阴道瘘。

　　③内窥镜下肿瘤切除术后，标本内有淋巴管和血管侵袭、低分化和未分化腺癌、断端有癌细胞浸润者。

　　④高龄或因心肺功能不良以及其他全身状况不良，难以耐受开腹直肠癌根治手术，其它脏器广泛转移的晚期直肠癌。以控制出血、止痛为目的患者。

　　⑤直肠癌可疑肠旁淋巴结转移者，可行直肠区段切除加上第一站淋巴结清扫。

　　全周性或分节状切除一段直肠(Tube resection—管状切除)可以达到直肠癌根治手术D1的作用，对早期直肠癌根治性具有重要意义。手术操作要点如下：

　　①解剖学要点：盆腔内筋膜由2层筋膜构成，盆腔脏层筋膜作为直肠固有筋膜到达肛管上缘后，走行在肛提肌表面和肛提肌筋膜一起走向上方，与盆腔壁层筋膜移行。两层筋膜间组织比较疏松，切开盆腔脏层筋膜可见其下的直肠肌层。肛提肌和盆腔脏层筋膜之间、盆腔脏层筋膜和直肠之间可见少量脂肪组织，有时盆腔脏层筋膜和直肠融合。沿着直肠侧面剥离盆腔脏层筋膜外侧。其上方有侧韧带，直肠肌层到肛门管处增厚，移行为肛门内括约肌。肛提肌在左右盆侧壁起始处附近，有走向直肠侧壁的直肠中动脉，从头侧开始，左右腹下神经在此下行，包绕直肠中动脉，形成骨盆神经丛，由纤维结缔组织包裹，形成侧韧带的一部分。在肛提肌外侧，髂内动脉的终末支阴部内动脉通过骶结节韧带和骶棘韧带之间行走，分布于骨直肠窝，通过Alcock管内走向前方。中途有直肠下动脉分支走向肛管。

　　②手术操作要点：切开筋膜以后，保留直肠周围脂肪组织，可以很容易钝性分离直肠周周到绕直肠一周，在靠近肛管上方，绕过左右侧方，因为侧韧带是位于上平面的上方位置，保持此剥离层次绕向前方，到达Denonvilliers筋膜和直肠之间，此处也有薄层脂肪组织，用手指端剥离，可以分离直肠达到一圈。也可以从外层剥离直肠，保留盆腔脏层筋膜，其侧面有侧韧带，并且靠近骨盆神经丛，必须切断左右的侧韧带。用右手中指，食指通过骶骨前面，进入到直肠侧面，指间把握韧带，在盆腔神经丛内侧切断侧韧带。进而绕向前方，从前列腺上剥离Denonvilliers筋膜，但越靠近肛管剥离越困难。

　　③直肠?直肠(肛管)吻合术：整体游离直肠周围后，围绕套上牵引带，把直肠下部拉出创口外。分离直肠后观察直肠前方，男性可以见精囊、前列腺，女性可见阴道后壁，切开直肠系膜到达直肠后壁，到达直肠壁后，在肠管切断线2～3 cm的近端，沿着剥离层仔细的把直肠系膜组织从直肠后壁向前壁切断、结扎。在直肠系膜和直肠的侧、后壁之间分离，裸化肠壁，分别向近端、远端充分游离。近端游离到直肠预定切断线上方7～8 cm。在近端直肠上切缘上方上直角钳，横行切断直肠，下切缘下方上直角钳，在直角钳下方横行切断直肠，祛除标本。如果结肠?直肠(肛管)吻合没有张力，前侧壁可贯穿黏膜层的垂直褥式缝合，后壁进行Gambee一层缝合或近端、远端直肠上荷包钳、荷包缝合，29 mm或33 mm吻合器完成吻合。如果切除一段直肠后，残留远端肠管位置低，靠近齿状线或近残留肛管，可以应用York Mason变法即切断肛门内、外括约肌和耻骨直肠肌，开放肛管，进行直肠?肛管吻合术，先进行直肠前侧壁与肛管吻合，然后进行直肠后壁?肛管吻合，修补切开的耻骨直肠肌和肛门内外括约肌。

　　2.6.2 术式的评价 该术式的优点：不损伤肛门括约肌的功能;可以切除直肠壁全层或一段直肠壁，可以彻底切除肿瘤;与经肛门切除直肠肿瘤比较术野显露良好，肿瘤近侧切断缘阳性的可能性小;可以切除直肠周围的脂肪组织，同时可以探查和切除肠旁淋巴结。经直肠后方途径进行肠管区段切除，同时可以清扫直肠系膜内和肠旁肿大的淋巴结，达到D1手术的根治范围，适应于早期直肠癌伴有第一站淋巴结转移者。经骶骨切除手术也有术野狭窄的缺点。如果直肠肿瘤较长，游离切除后近远端直肠张力较大，难以完成吻合。尤其是臀部肥大，肌肉发达的患者，有时难以完成手术，需中途变更为经括约肌切除或开腹切除手术。结肠?直肠(肛管)吻合部位可出现吻合口漏，表现在骶尾部疼痛、发热，从引流管流出脓性和粪性液体，通过肛门指诊和经直肠腔内造影检查可发现吻合口漏的部位和大小。比较小的吻合口漏经引流后愈合，漏口较大、引流物粪性液体较多、全身中毒症状严重，需要横结肠造口转流粪便。肿瘤较大、切除肠壁范围大、缺损部分勉强缝合的患者吻合口漏愈合后，可出现术后吻合口狭窄，需要扩肛，严重者需要二次手术，重新吻合。

　　2.7 经腹腔低位(超低位)前切除术(Ultra low anterior resection,ULAR)

　　适应于进展期直肠癌和有淋巴结转移的早期直肠癌患者，可以开腹或腹腔镜下完成手术。LAR由于保留肛管直肠环完整和部分直肠，术后排便功能良好。无论从直肠癌的根治性、安全性和功能性，LAR是直肠癌保肛手术的主要术式，占直肠癌保肛手术的50%～80%，具有良好的根治性和功能性。早期直肠癌在在全直肠系膜切除的同时可以比较完整的保留排尿和性功能。由于保留了距离齿状线2 cm以上的直肠，保留了肛门内外括约肌和比较完整排便反射，术后功能良好。双吻合器技术的推广和应用安全、易行进行结肠?直肠吻合术。手术前应进行较准确的术前评估，确定淋巴结转移范围是否超过全直肠系膜切除范围以外，决定是否进行侧方淋巴结清扫，评估盆腔局部复发可能性大小，作为是否选择保肛手术的。

　　2.7.1 手术适应证

　　①早期直肠癌肠旁淋巴结转移，位于直肠系膜内。

　　②低位直肠癌没有侵犯肛门内、外括约肌以及肛管者。

　　③术者熟练完成直肠全系膜切除和侧方淋巴结清扫，具有完成超低位结肠?直肠吻合手术的技术能力。

　　④早期直肠癌局部切除术后，评估标本：黏膜下层中(sm2)?高度浸润(sm3);淋巴管、血管侵袭;低分化、黏液腺癌;肿瘤先进部有低分化倾向，需要追加切除。

　　2.7.2 术式评价 直肠癌(超)低位前切除术根治效果良好，已成为中低位直肠癌的首选，就保肛手术的原则而言，保存正常或接近正常的肛门功能固然重要，然而手术根治的彻底性、无癌残留才是保证长期生存的关键。以往报道超低位前切除的局部复发率是13.8%。近年随全直肠系膜切除技术推广，局部复发率降低到3%～10%。日本报道超低位前切除手术后5年生存率为70%左右，术后病分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期10年生存率分别为85.4%、79.9%和63.6%。有报道J?pouch比直接的结肠?直肠(肛管)吻合术后排便功能要好，根据长期随访，术后2年排便功能没有明显差异。超低位前切除术后有发生吻合口漏风险，有的作者主张常规进行预防性回肠或横结肠双腔造口转流粪便。是否进行预防性造口应根据患者具体情况决定，极低位置的(结肠?肛管)吻合、不满意的吻合、盆腔脓肿、慢性贫血、营养状况不良、急慢性肠梗阻、肿瘤穿孔、手术前放、化疗、其他系统等疾病可进行预防性回、结肠造口。如果吻合确实、可靠，不必常规进行。