秘由心生
【摘要】 目的 功能性便秘(FC)是一种以持续性排便困难、排便次数减少或排便不尽感为症状的功能性肠病，病因和发病机制目前尚不明确，大量的研究结果证实其与精神心理因素密切相关，但目前精神心理因素在FC发病中的作用机制和所占的地位尚无定论。我们认为异常的精神心理状态可能是引发功能性便秘的根本原因，鉴于此，提出了“秘由心生” 的观点，并在文中对其进行了初步的探讨。
【关键词】 功能性便秘;秘由心生;精神心理
便秘是常见的消化系统疾病，可严重影响人们的生活质量。近年来便秘的发病率逐渐升高，据流行病学调查[1]：在校大学生便秘的患病率为14.32 %。北京地区慢性便秘发病率[2]为6.07 %。虽然目前功能性便秘的病因及发病机制还不甚明确，但是较多的研究结果证实功能性便秘与精神心理因素有关，鉴于此，我们提出了“秘由心生”的观点。
1 秘由心生的诠释
秘由心生的“心”是指精神意识、思维活动等心理因素，这里的“秘”指功能性便秘 (Function Constipation，FC)，根据其不同的病理生理(粪便传输缓慢或是排便障碍)可将其分为3 型[3] 即慢传输型便秘(STC) 、出口梗阻型便秘(OOC) 和混合型便秘。其诊断主要依据罗马Ⅲ标准[4]，在排除器质性便秘的基础上：(1)必须满足以下2项或2项以上:a.至少25%的排便感到费力;b.至少25%的排便为干球状便或硬便;c.至少25%的排便有不尽感;d.至少25%的排便有肛门直肠梗阻感或阻塞感;e.至少25%的排便需要用手法帮助(如用手指帮助排便、盆底支持);f.排便次数<3次/周。(2)在不用缓泻药时很少出现稀便。(3)没有足够的证据诊断IBS。注：诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准。
一般认为功能性便秘的发病与多种因素有关，如不良的饮食习惯、长期滥用泻药、盆底功能障碍、遗传因素等。但若究其本源，我们认为异常的精神心理状态可能是引发功能性便秘的根本原因。而异常的精神心理与患者的性格特质及其近远期的负性事件经历有关。所以从某种程度上来说，功能性便秘的发生与患者的性格特质以及负性事件经历相关。以下我们就将从这两方面进行探讨。
1.1 性格特质与功能性便秘的关系
性格特质，心描述为人显示出的态度和行为方式中比较稳定的独特的心理特征的综合。目前已知的性格类型有A、B、C、D四型。[5]随着对疾病研究的不断深入，我们注意到许多疾病的发生并非全是由细菌和病毒引起的，它与性格有着千丝万缕的联系。
功能性便秘的发生与人的性格特质可能相关，特定性格特质的人群往往具有患病的倾向。分析目前的研究我们发现，这类人群常属于C型性格，具有忍耐顺从、愤怒内向等心理特征，具有该类性格的人长期将压力积压而得不到释放，容易导致抑郁、焦虑等精神心理的异常，进而通过某种途径导致功能性便秘。对于A型性格的人而言，这类人群具有争强好胜、急躁易激动等心理特点，同时该类人群往往承受较大的社会压力，容易引发精神心理障碍而导致功能性便秘。而B、D型性格的人群患病相对较少。
同时，功能性便秘患者在长期的便秘症状中易产生精神心理障碍，便秘后的精神心理症状可进一步加重患者的便秘症状，形成“精神—便秘—精神”的恶性循环。有研究结果证实[6,7]便秘患者尤其是慢性特发性便秘具有较高的心理障碍发生率, 特别是在抑郁、焦虑方面更为突出。林征、林琳等[8]对44例功能性便秘行生物反馈的患者进行社会、心理、行为状况的调查。结果显示：功能性便秘患者较对照组(正常人)存在更多的心理问题，以焦虑和/或抑郁最为突出。
1.2 负性事件与功能性便秘的关系
负性事件与功能性便秘的发生可能存在一定的关系，功能性便秘的患者往往有远期和(或者)近期的负性应激事件刺激的经历。常见的应激事件有夫妻争执、工种变动、子女学习困难、家庭成员纠纷、家属重病、工作压力显著增加、子女就业、升学就业受挫等，尤以工作学习中的负性事件居多。贺平，何红艳[9]通过对功能性便秘患者进行心理测试来研究功能性便秘与精神心理因素之间的关系，结果显示：FC患者负性事件得分均高于健康组，表明FC患者较健康者有较多的生活应激事件。负性事件导致便秘的作用机制尚不清楚，吴立平等提出“脑肠轴神经系统的记忆假说” [10]，把脑肠轴神经系统看作和高级神经系统一样存在记忆功能，这种记忆可由外界有害因素的刺激产生，加强，唤醒，也可被遗忘，并可随年龄的增长而减退，但这种记忆不受高级神经系统的意识控制和支配。负性事件的精神心理刺激可能被胃肠系统“记忆”，成为日后的发病基础。
2 秘由心生可能机制的探讨
2.1 脑肠学说“肠?脑轴”
近年来引起我们重视的“脑?肠轴”学说可能更好地解释了“秘由心生”的发病机制。该理论认为[11]，人体内的胃肠道是一个由中枢神经、肠神经和自主神经共同支配的系统，胃肠功能就是在这三个神经系统的密切配合、调控下所完成的。机体通过脑?肠轴之间的双向环路进行胃肠功能的调节称为脑肠互动(brain?gut interaction) ，其中任何一个环节出现异常，都会引起胃肠功能或者结构的损害而产生疾病。精神心理因素可能正是基于“脑肠轴”神经通路影响胃肠功能。
大量研究证实长期过度的精神紧张、劳累等可影响自主神经和迷走神经系统，促进胃肠疾病的发生。另外患者的情绪应激变化可通过大脑边缘系统和下丘脑使植物神经功能发生改变,导致胃肠功能失调。张思超，吴智春[12]采用动物实验研究“脑肠相通”，结果表明: 便秘模型状态下, 肠道功能的改变可引起脑的病理变化, 这说明脑肠存在着相关性。据此理论，我们认为功能性便秘(FC)的发生，可能正是基于这样的“神经通路”，异常的精神心理因素通过这样的一个途径引起便秘的发生，并且影响其预后。李学峰等[13]对23 例出口梗阻性便秘(OOC) 患者和11 例健康志愿者行肛门直肠动力学检查, 并以汉密尔顿抑郁量表进行精神心理因素测评, 结果发现精神心理障碍程度与模拟排便时肛门括约肌肌电图( EMG) 电压( 反映肛门括约肌运动舒缩协调功能) 以及肛管静息压呈正相关。OCC患者精神心理障碍症状越严重抑郁量表评分越高, 其肛门直肠动力学障碍越严重, 二者呈正相关。长期情绪不稳定或精神压力过大可导致肛门内括约肌失弛缓, 从而发生FC。总之，脑肠轴概念的提出为进一步认识精神心理因素对功能性便秘的影响提供了理论基础。
2.2 中医学对“秘由心生”的机理探讨
中医学中，便秘一般分为“实秘”和“虚秘”，基本病变属结直肠传导失常，同时又与肝、肺、脾、胃、肾等脏腑的功能失调有关。其中心、肝在精神心理因素与功能性便秘的相互作用中至关重要。
2.2.1 肝心与精神心理因素的关系
精神心理因素在中医学中即为“七情五志” 。《内经》中：七情(喜、怒、忧、思、悲、恐、惊);五志(喜、怒、忧、思、恐) ，[14]乃五脏之气所化，《素问·阴阳应象大论篇》说：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐” 。五脏之中，怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾，即不同的情志刺激可对各脏有不同的影响。然而心为君主之官，主藏神;肝为将军之官，主疏泄，藏血，调畅情志。故心肝二脏与情志关系最为密切。其一，[15]情志刺激生于心。心主藏神，主情志意识，《内经》曰：“心主神明” 。其二，情志刺激责于肝，肝主疏泄，能调畅全身气机，通利气血，而异常的情志活动致肝气郁结，影响全身气机，气机升降出入失常，不能行使正常职能，故而致病。情志致病，生于心而责之于肝，以气机失调为先导。故有喻昌所说：“忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心所使也”。
2.2.2 肝心在“秘由心生”中的作用机理
精神心理刺激由心而作用于肝，致全身气机紊乱，脏腑功能失调，结直肠传导失常，进而导致功能性便秘的产生。
心的功能正常，则心气充沛、血脉充盈、脉道通利，神志活动正常，肝气顺畅，全身气机畅达。反之，心的功能异常，心不藏神，神志异常，则影响肝的正常疏泄功能，肝的疏泄功能失职，则气的升发就显不足，气机的疏通和调畅受碍，结直肠气机的正常运行也会受到影响，而出现传导不利、腑气不降、大便秘结的临床症状。且肝胆互为表里，胆汁是肝之余气积聚而成，肝的疏泄正常，则胆汁能正常的分泌和排泄，又能促进脾胃的健运功能。如肝之疏泄失常，胆汁分泌和排泄不利，就会影响脾胃的升清和降浊功能，出现运化水谷精微失利，继而引起大便秘结的病机变化。总之，心、肝之功能失调，可影响结直肠的传导功能，出现大便排泄异常的病理变化 。
2 总 结
精神心理因素与功能性便秘的相关性一直备受关注。通过长期的临床实践，我们前瞻性的提出了性格特质、负性事件经历所引起的精神心理因素在功能性便秘的发病中的主导地位。但其发病的作用机制尚无定论。仍需大量严谨的临床及实验研究来证实。如何涉及多个层次、多个领域的研究仍需探索。同时中药、西药及心理在临床上均取得了一定疗效，如何把中药、西药、心理治疗协同起来提高疗效是今后要解决的问题。
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