DHS合并加压螺钉在股骨粗隆间骨折中应用的疗效分析

                      作者：王凯，车彪，邹凯，刘俊，覃松

【摘要】  ［目的］探讨动力髋螺钉(dynamic hip screws,DHS)结合加压螺钉在股骨粗隆间骨折中的疗效。［方法］对185例股骨粗隆间骨折行DHS、DHS+加压螺钉、Ender钉、股骨近端解剖型钢板内固定治疗。术后记录手术持续时间、髋内翻发生率、Sander's评分评定髋关节功能优良率。［结果］4组手术持续时间无明显差异。经术后9～48个月随访，髋关节功能康复优良率：DHS+加压螺钉组94.6%、DHS组85.3%、Ender钉组75.4%、股骨近端解剖型钢板组80.6%。髋内翻发生率DHS+加压螺钉组2.4%，DHS组9.5%，Ender钉组22.2%，股骨近端解剖型钢板组19.2%。［结论］4种内固定方式都可应用于股骨粗隆间骨折的手术治疗，但是DHS+加压螺钉可最好地恢复髋关节功能和避免并发症的发生。

【关键词】  内固定； 股骨粗隆间； 骨折

    Abstract：［Objective］To discuss the effects of DHS and compression screw application on femoral intertrochanteric fracture.［Method］Internal fixation was performed with DHS,DHS and compression screw,Ender nail and proximal femoral anatomical plate in 185 patients with femoral intertrochanteric fracture.The main outcome measures were operation duration,coxa adducta rates and postoperative Sanders scoring.［Result］All patients were followed up for 9-48 months.Operation duration was similar in the four groups.There were significant differences in coxa adducta rates and postoperative Sander's scores.According to the Sander's scores,the excellent to good rates in DHS and compression screw,DHS,Ender nail and proximal femoral anatomical plate groups were 94.6%,85.3%,75.4% and 80.6%,respectively.The coax adducta rates were 2.4%,9.5%,22.2% and 19.2%,respectively.［Conclusion］All the four kinds of internal fixation can be used for femoral intertrochanteric fracture,but DHS and compression screw is the best one for its good restoration of joint function and has no or little complication.

    Key words：internal fixation;  femur intertrochanteric;  fracture

    股骨粗隆间骨折是一种非常常见的骨折，为了获得良好的复位和可靠的固定以及患髋关节功能的早期康复，越来越多的医师主张早期行手术内固定治疗。分析本科从1998年3月～2007年1月分别采用DHS、DHS加压螺钉、Ender钉、股骨近端解剖型钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折患者185例，现就4种内固定方法在手术操作时间、髋内翻发生率和髋关节功能康复优良率等方面作比较分析。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组共185例，男104例，女81例；年龄27～89岁。致伤原因：滑倒跌伤128例，事故伤45例，高处坠落伤12例。根据Evans分型：Ⅰ型28例，Ⅱ型57例,Ⅲ型72例,Ⅳ型18例，逆粗隆间型10例。

    1.2  手术方法

    患者入院后均先行患肢牵引，对无骨折移位的采用皮牵引，有骨折移位的采用胫骨结节骨牵引。牵引过程中床边拍X线片，争取骨折复位。在此期间积极完善患者的术前准备和治疗合并的内科疾患，增强手术耐受性。牵引至手术的时间一般为3～8 d。手术时根据患者一般情况及骨折类型选取不同的内固定方式。其中应用DHS 42例,DHS+加压螺钉81例，Ender钉36例，股骨近端解剖钢板26例。在连续硬膜外麻醉或全身麻醉下采取骨折切开复位内固定。患者术后第2 d即可半卧坐起，在CPM机上行髋关节功能锻炼，根据患者一般状况和内固定方式于4～10周后扶拐下地行走。

    2  结  果

    2.1  手术时间

    DHS组50～90 min，平均75 min；DHS+加压螺钉组55～106 min，平均81 min；Ender钉组70～110 min，平均83 min；股骨近端解剖型钢板组65～125 min，平均87 min。经方差分析，DHS+加压螺钉组手术时间与DHS组、Ender钉组及股骨近端解剖型钢板组比较均无显著性差异(P>0.05)。

    2.2  并发髋内翻发生率

    DHS+加压螺钉组2.4％(2例)，DHS组9.5％(4例)，Ender钉组22.2％(8例)，股骨近端解剖型钢板组19.2％(5例)。经卡方检验，DHS+加压螺钉组与其余3组间比较均有显著差异(P<0.05)。

    2.3  术后Sanders髋关节功能评分评价优良率［1］

    DHS+加压螺钉组94.6％、DHS组85.3％、Ende钉组75.4％、股骨近端解剖型组80.6％。经卡方检验，DHS+加压螺钉组与其余3组间比较均有显著差异(P<0.05)。典型病例（见图1、2)。

    3  讨  论

    股骨粗隆间骨折临床上多见于老年人，多为中轻度外力所致，粉碎性骨折亦较为多见。治疗方式分非手术和手术治疗。非手术治疗适用于稳定性骨折，即患肢于外展30°骨或皮牵引治疗1～2个月。但患者长期卧床牵引可导致褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等并发症，报道由于并发症而导致的死亡率可达34.6％［2］。同时也很容易发生髋内翻、膝关节僵硬等后遗症，其严重影响患者以后的生活质量。目前国内外大多学者认为非手术治疗死亡率及并发症发生率较手术组明显要高，故倾向于手术治疗。但选用何种手术方式及合适的内固定器械重建股骨近端结构，是临床工作中尤为重要的选择。

    股骨粗隆间骨折术后疗效很大程度上取决于骨折固定的稳定程度。一般而言，固定的稳定性除了取决于骨本身的质量和骨折的程度外，还主要取决于复位效果和维持复位的内植物。DHS是股骨粗隆间骨折较为理想的常用内固定方法［3］。甚至有学者认为DHS是治疗股骨转子部骨折的“金标准”，任何新方法必须与之比较方能得到是否有效的结论［4］。动力髋螺钉是钉板结构，固定骨折后不仅可保持良好的股骨颈干角，而且靠股骨外侧钢板的支撑也可达到对骨折端的稳定；同时松质骨螺纹钉可通过股骨颈内的滑槽对骨折端起到控制性加压从而获得即时和动态的稳定性。因其较好的稳定性，患者往往可以早期部分或完全负重［5］。但在临床中发现由于钢板位于股骨负重力线外侧，内侧骨皮质一旦存在缺损或位移，则负重时不能完全克服髋部内翻应力，股骨颈螺钉产生的切割作用可导致髋内翻，尤其在骨质疏松的老年患者更容易发生。因此作者主张在股骨粗隆处滑动钉上方另置入1枚直径6.5 mm长拉力螺纹钉，协同控制骨折近端的旋转，提高固定的稳定性和减少DHS主钉的切割作用。在本组病例中，选择DHS+加压螺钉组的手术时间并没有因增加1枚加压螺钉而明显增加，相反髋内翻畸形发生率仅为2.4％，明显低于其它对照组。髋关节功能优良率为94.6％，显著高于其它对照组。但作者也主张DHS尽量不应用于逆粗隆间型骨折，因为此类骨折的DHS近端拉力螺钉不能对骨折端进行稳定固定和动态加压，有报道其固定失败率可达20％～56％［6］。即使不得已选用，术后应在CPM机上早期髋膝活动、延迟负重，可降低髋内翻的发生率。

    Ender钉因其手术创伤小、出血量少、手术材料简单和手术时间短曾广泛用于治疗股骨粗隆间骨折，特别对一些伴有严重心血管疾病而不能耐受较大手术的老年患者尤为适用。但在临床中发现其复位固定股骨粗隆间骨折不确实，术后钉的位置容易迁移脱出或穿出股骨头，多伴有膝内侧疼痛，易合并髋内翻畸形或外旋畸形，尤其在不稳定型粗隆间骨折中发生比例较高。患者大多不能早期行患髋关节功能训练，也不能早期负重。在本组病例中，髋内翻畸形发生率为22.2％，明显高于DHS组和DHS+加压螺钉组，这不可否认与手术方式和适应证的选择有关。   股骨近端钢板是根据股骨近端的解剖形态制作的，与骨骼外形匹配，无需塑形，对股骨大粗隆粉碎的骨折块具有包容固定作用，一般不需术中X线定位，这使股骨粗隆部骨折的复位与固定简单化，因此也广泛用于临床。但在临床中发现，虽然股骨近端钢板在股骨粗隆处存在多钉固定，控制旋转能力有所提高，但在设计上存在着无固定的钉板颈干角设计，因此不能克服强大的髋部内收剪切力，术后容易出现螺钉松动或钢板断裂，早期活动后髋内翻发生率较高。从随访资料分析，其髋内翻的发生率高达19％，也明显高于DHS组和DHS+加压螺钉组，因此作者认为股骨近端钢板虽然适合于股骨粗隆间骨折的各种类型，但对能选择经典DHS内固定的股骨粗隆间骨折最好选用DHS+加压螺钉内固定。

【文献】
  ［1］ 罗从风，朱 越，王 磊，等.459例动力髋螺钉治疗股骨粗隆周围骨折结果分析［J］．中华创伤骨科杂志，2002，3：188-191.

［2］ 陶天遵，主编.新编临床骨［M］．北京：北京科学技术出版社，2002，400-401.

［3］ 肖德明，阮 峰.动力髋螺钉内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折［J］．矫形外科杂志，2005，2：113-115.

［4］ 张保中，邱贵兴，徐恩常，等.老年股骨转子周围骨折的治疗策略［J］．中国医学杂志，2005，46：3252-3255.

［5］ Gillespie WJ.Extracts from “Clinical Evidence”:hip fracture［J］.BMJ,2001,7292:968-975.

［6］ Haidukewych GJ,Israel TA,Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur［J］．J Bone Joint Surg(Am),2001,5:643-650.