跟骨骨折外侧延长切口不愈合的原因分析与对策
【摘要】 ［目的］探讨跟骨骨折外侧延长切口术后不愈合的原因并提出相应的对策。［方法］自2003年10月～2007年6月，采用延伸的跟骨外侧“L”形切口，切开复位、重建钢板内固定跟骨骨折36例。本组随访6个月～2年，平均11个月。［结果］术后切口不愈合7例，不愈合率19.4 %。其中切口皮缘坏死4例。采用美国足与踝关节协会(AOFAS) 的标准(满分100 分) 评分为53～98 分，平均84.8分。［结论］对足跟处皮肤软组织的解剖特点认识不足，对骨折合并皮肤及软组织损伤估计不足、手术操作技术不当、植入物的反应、吸烟等都可能影响切口愈合。术前充分估计损伤情况、选择适当的手术时机；术中仔细操作及熟悉手术入路的解剖特点。从术前、术中、术后给予合理的处理, 才能提高切口愈合率。
【关键词】 跟骨； 骨折； 切口； 并发症
跟骨关节内骨折目前主要采用外侧“L”形延长切口，它可以最大程度地显露跟骨骨折，便于复位及钢板固定。但是如果不重视软组织的处理, 很容易发生切口愈合不良的并发症, 直接影响术后的功能康复。作者对2003年10月～2007年6月采用切开复位内固定术治疗的36例跟骨骨折进行回顾性分析, 寻求预防切口愈合不良的措施。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组36例中, 男27例(4例是双侧) , 女9例; 年龄27～66岁, 平均57.2岁; 高处坠落伤31例, 车祸伤5例; 均是闭合性骨折; 36例骨折按Sanders分型: Ⅱ型9例, Ⅲ型12例, Ⅳ型15例。
1.2 治疗方法
伤后7～14 d（平均10 d），肿胀消退后，皱纹试验阴性时手术，手术采用延伸的跟骨外侧“L”形切口，在止血带控制下, 切口自外踝上3～5 cm , 跟腱外侧缘下行至外踝下2 cm , 弧形向前延伸至第5 跖骨基底。切开皮肤与皮下组织, 把腓肠神经及跟外侧血管保留在皮瓣内, 不需要游离。紧贴跟骨外侧壁骨膜下或带部分跟骨外侧壁向上剥离, 切断跟腓韧带及关节囊。直视下通过撬拨恢复关节面的平整，并用力挤压跟骨内外侧恢复跟骨宽度及内外翻畸形, 用克氏针临时固定维持复位。跟骨体内空隙处不用植骨，用“Y”形重建钢板做固定。皮瓣下引流管引流，逐层缝合，弹力绷带加压包扎。术后不用外固定，抬高患肢，早期保护下肢功能锻练，引流物根据创口渗液情况决定何时拔除，常规应用抗生素。
2 结 果
本组随访6个月～2年，平均11个月，切口不愈合7例，不愈合率19.4 %。其中切口皮缘坏死4例。创口不愈合在L 形切口处的位置分布分别是：“L”形切口的近侧臂（2例）；远侧臂（1例）；交角处（4例）。所有创口经换药及Ⅱ期处理后闭合，其中5侧直接缝合，2侧植皮。采用美国足与踝关节协会(AOFAS) 的标准(满分100 分) 评分为53 ～98 分，平均84.8分, 结果优良。
3 讨 论
3.1 跟骨外侧皮瓣血运供应解剖特点
跟骨外侧皮瓣主要由外侧跟骨动脉、外踝动脉、外侧距骨动脉供应，相互形成支。其中以外侧跟骨动脉为主，并呈“L”形走行于跟骨外侧。在跟骨外侧与足底交界分属两套供血系统，上方由外侧跟骨动脉、外踝动脉、外侧距骨动脉供给，下方跖部的皮肤由来自胫后动脉的足底外侧动脉供给。切口部位皮肤软组织血循环较差，术后易引起创口边缘皮肤坏死或继发感染，导致创口不愈合的发生。“L”形跟骨外侧血管吻合支各臂与外踝骨凸的距离分别是：上臂为33 mm，拐角为34 mm，下臂为34 mm，上臂距离跟腱外侧缘为11 mm［1］。根据此解剖特点跟骨外侧“L”形切口分3部分。远侧臂自第5跖骨基底开始，向后沿足跟厚而坚实的皮肤上缘。近侧臂在跟腱外侧缘的前侧开始纵行向下，在足跟内侧与远侧臂切口相交，两者交角约成100°。
3.2 创口不愈合的原因分析
3.2.1 跟骨及周围组织损伤与手术时机的选择 跟骨骨折由于主要骨折线、次要骨折线使跟骨结节塌陷、增宽、变长，并呈内翻畸形。变形的跟骨对外侧软组织的压迫造成组织水肿，甚至筋膜室综合症。足跟部皮肤软组织的伸缩性差，在待手术期中， 足跟部皮肤软组织一直受到骨折后形变的跟骨的压迫。 同时足跟部皮肤软组织会有不同程度的挛缩，以致骨折复位后造成相对的皮肤缺损，创口缝合较为困难。Franklin D. Shuler［1］认为跟骨骨折Bohler's角矫正超过31°则跟骨外侧切口不愈合需要手术的可能性明显增加。由于跟骨畸形矫正后，切口拐角处张力增加，破坏皮瓣血运，从而影响切口愈合。俞光荣等［2］认为跟骨骨折后肿胀的高峰期在伤后3 d左右, 手术时机应在肿胀高峰期前或后。作者一般在伤后7～14 d，平均10 d手术，患者肿胀减退，皱纹实验阳性，术中可见切口水肿消失。由于皮肤松弛，张力小，缝合比较容易。手术时机的选择上不仅要考虑创伤对软组织的影响，如观察踝部的肿胀程度, 是否有皮肤擦伤、挫伤, 皮肤是否已经起了张力性水泡，还要考虑一些特殊疾病对软组织的影响，比如是否有静脉曲张导致的踝穴部皮肤的神经血管营养性改变、糖尿病足、血栓闭塞性脉管炎的病变等。典型病例（图1～4）。
患者，男，45岁，右跟骨骨折 图1 切口拐角不愈合 图2 利用爪形拉钩张力下锐性骨膜下解剖皮瓣 图3 将克氏针打入距骨牵拉外侧皮瓣 图4 从双侧同时向切口拐角缝合后，再从双侧同时向拐角打结
3.2.2 手术操作技术不当 由于对跟骨外侧血管解剖认识不足，使切口选择错误，将切断外侧软组织的血管吻合支，影响切口愈合；逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜，导致皮肤与皮下组织分离，皮肤失去血供；在骨膜下剥离皮瓣及显露、复位距下关节时未作到微创处理；骨折复位后跟骨的形态未恢复，特别是跟骨的内外翻畸形及跟骨的增宽未恢复，内固定物植入后，使创口张力较高，勉强缝合或缝合过紧，都可导致创缘皮肤坏死，造成创口不愈合的发生；缝合技术问题导致切口拐角张力增加，尤其是Bohler's角矫正后，切口上下缘相对移位使拐角张力进一步增加；跟骨系松质骨，血供相对丰富，术后骨折断面渗血较多。本组48 h引流量多者达200～250 ml , 少者也在50～70 ml，其中一患者引流量达500 ml。若引流不通畅，将导致皮瓣肿胀，切口张力增加。
3.2.3 植入物的反应 跟骨复位后距下关节下将形成三角形空隙，填塞异体骨后一些患者会有透明液体渗出。钢板对切口愈合也有一定影响，笔者一患者，Ⅰ期切开复位内固定术后，切口经每日换药，3周后愈合。Ⅱ期取钢板时，切口2周后甲级愈合。任何内置物对切口都会有一定影响，，术后出现创口渗液、红肿，加上跟骨为松质骨，骨折后出血较多，术后易引起血肿，引流不充分，可致创口皮肤坏死感染，导致不愈合发生。
3.2.4 其他 吸烟、肥胖、患者营养状况差，如糖尿病等，均可影响组织愈合，导致创口不愈合。
3.3 对策
作者根据影响切口愈合的因素，采取相应的对策，如下：（1）术前充分了解局部软组织情况，选择合适的手术时机。术前患肢抬高，甘露醇消肿，待皱纹实验阳性后手术。(2）熟悉足外侧皮瓣的血供情况，避免术中损伤皮瓣的供应血管。切口纵行部分起自外踝上5 cm， 位于跟腱外缘的前侧，至外踝下2.5 cm足底皮肤和外侧皮肤交界处弧形折转, 水平向前直至第5跖骨粗隆表面，足跟部切口要弧形折转, 否则会出现此处皮肤坏死。（3）利用微创技术切开及牵拉皮瓣，切口首先自拐角开始向两侧延伸，通过爪形拉钩张力下从骨膜下分离，不要逐层解剖。切口远侧臂注意拇外展肌的保护，以免肌间渗血，影响切口愈合。暴露距下关节时将克氏针打入距骨，牵拉外侧皮瓣。（4）术中选用小切迹跟骨钢板，减轻对皮瓣的压力。David Longino［4］认为跟骨骨折骨移植对术后结果并没有太大帮助，作者在术后随访中也得出同样结论，因此作者术中一般不进行植骨，减少异物反应对切口的影响。术中保证复位满意，尤其是外翻畸形的矫正。（5）改善缝合技术。认真缝合骨膜层，并逐渐层缝合皮下组织、皮肤。各层都要间断缝合，不要使用减张缝合法。从双侧向拐角缝合，待缝合完毕后从双侧向拐角处打结，这样可以降低切口拐角的张力;（6）充分引流。选用输血器管作为引流管，在第5跖骨基底部外上1.5 cm引出引流管，此处为跗骨窦，压力较小。引流管全长多设侧孔，避免堵塞影响引流效果。术后7 d内每日换药，挤出残余淤血。
【】
［1］ Borrelli, Joseph Jr， Lashgari, et al. Vascularity of the lateral calcaneal flap:a cadaveric injection study［J］.J Orthopae Trauma,1999,2:73-77.
［2］ Franklin D, Shuler, Stephen F,et al.Wound?healing risk factors after open reduction and internal fixation of calcaneal fractures:does correction of B?hler's angle alter outcomes［J］. Foot and Ankle Trauma, 2001,1:187-192.
［3］ 俞光荣,梅 炯,蔡宣松,等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告［J］.矫形外科杂志,2000,8 : 755-757.
［4］ David L,Richard E, Buckley. Bone graft in the operative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures:is it helpful［J］. J Orthop Trauma, 2001,4: 280–286.
