累及距下跟骰关节损伤跟骨骨折术后远期疗效

              作者：李宗军，肖春凌 ，殷建新 ，洒海涛 ，武慧明，范存义

【摘要】  ［目的］探讨应用跟骨钢板内固定的方法累及距下、跟骰关节损伤的跟骨骨折的远期临床效果。［方法］采用钢板内固定的方法治疗跟骨关节内骨折61例63足，男58例，女3例；年龄19 ～ 68岁，平均42岁。按Sanders分型：Ⅱ型16足，Ⅲ型30足，IV型17足。其中急诊手术13足，亚急诊手术50足。［结果］术后随访时间3 ～ 5年，平均4年3个月。术中无重要神经、肌腱损伤，术后有2足切口延迟愈合，1足发生切口皮缘坏死感染；无骨折不愈合和内固定松动及再骨折发生；2足于久走后出现距下关节痛，尚能忍受。按张铁良百分评分法进行评定：优36例，良24例，可3例，总优良率为95.2%。［结论］选择适当的手术时机，并采用钢板内固定治疗距下、跟骰关节损伤的各型跟骨骨折，可有效恢复B?hlers角和Gissane角，具有固定坚强，并有利于早期踝关节功能锻炼。可以取得较好的远期疗效。

【关键词】  跟骨骨折； 距下、跟骰关节损伤； 跟骨钢板； 内固定； 远期疗效

 跟骨骨折是足部比较常见的损伤，占全身骨折的2%。约60% ～ 70%的跟骨骨折累及跟骨后关节面，若处理不当，极易发生距下关节痛、扁平足、足跟增宽等后遗症，严重影响患肢功能。自2001 年11月至 2005年3月通过切开复位跟骨钢板内固定治疗涉及距下、跟骰关节损伤的跟骨骨折61例（63足），获得满意疗效，报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    61例患者中男58例，女3例；年龄19 ～ 68岁，平均42岁；63足骨折根据Sanders分型（将跟骨骨折按CT扫描结果分类）：Ⅱ型16足，Ⅲ型30足，Ⅳ型17足。致伤原因：高处坠落伤53例，车祸伤8例；单侧跟骨骨折59例，双侧2例；闭合骨折60例，开放骨折1例；伤后至手术时间1 ～ 12 d，平均7 d；急诊手术13足，亚急诊手术50足。

    1.2  手术方法

    均采用切开复位跟骨钛板内固定。手术入路采用改良的跟骨外侧“L”形切口：从外踝后上方，于跟腱的前缘纵形延长至足背与足底皮肤相交处，在足跟与外踝中点处弯向前，平行足底直到第5跖骨基底，全层切开皮肤，直达骨膜，将跟腓韧带、腓骨长短肌腱及腱鞘、腓肠神经连同骨膜锐性剥离，一起向上翻开。可用细克氏针打入距骨颈、外踝及骰骨用以牵开皮瓣。显露距下关节及前方的跟骰关节，掀开外侧壁骨折块，直视下撬拨、整复塌陷的距下关节面及移位的跟骰关节面，复位时以载距突为复位中心、相应的距骨凹面为模板，使关节面平整，同时牵引下拉跟骨结节，达到B?hlers角和Gissane角的初步恢复。用拇指向内侧挤压或向内敲击外膨的跟骨外侧壁，以很好的恢复跟骨的宽度并纠正内翻畸形，进一步恢复B?hlers角、Gissane角和跟骨的高度、长度。塌陷区骨质缺损可用同种异体骨或自体骨填充，克氏针临时固定距下关节后，选用合适的跟骨钛板塑形，紧贴跟骨外侧壁，拧入螺钉固定。若有跟骨前外侧骨折合并跟骰关节不稳定，则钢板固定到骰骨的外侧壁上。

    术中摄X线片观察B?hlers角、Gissane角的恢复情况和跟骨的高度、宽度，以及内固定的位置、螺钉的长度，以便调整。

    1.3  术后处理

    术后常规应用抗生素，不做外固定，抬高患肢，使用20%甘露醇或β-七叶皂甙钠等措施，利于消除肿胀，促进组织修复。术后24 h开始足趾被动活动，48 h足趾和踝关节的主动活动并逐渐加强；术后48  h拔除引流管，定期摄片复查，术后2 ～ 3个月开始扶拐部分负重活动。

    2  结  果

    61例均得到随访， 63足中切口Ⅰ期愈合60足，延迟愈合2足，切口皮缘坏死感染1足，后经腓肠神经营养逆行岛状皮瓣修复而愈合。随访时间3～5年，平均时间4年3个月，无骨折不愈合，平均愈合时间4.5个月。足部功能按张铁良等［1］百分评分法：优（86 ～ 100分）36足，良（71 ～ 85分）24足，可（51 ～ 70分）3足，总优良率为95.2% 。不同Sanders 分型组的疗效情况见表1 。

    3  典型病例

    患者，男，36岁，左跟骨粉碎性骨折，累及距下及跟骰关节，于2004年12月行切开复位钢板内固定术，术后病情恢复顺利，切口Ⅰ期愈合，骨折愈合好，患足功能恢复好，无并发症发生（图1～6）。表1  图1  左跟骨骨折术前（侧位）  图2  左跟骨骨折术前（轴位）  图3  左跟骨骨折术后（侧位）  图4  左跟骨骨折术后（轴位）  图5  术后8个月外形X线片  图6  术后8个月功能X线片

    4  讨  论

    累及距下、跟骰关节损伤的跟骨骨折，尤其对于Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折，许多学者的临床研究结果证明手术治疗效果最好。跟骨骨折切开复位钢板内固定的目的是恢复B?hlers 角、Gissane角及跟骨的高度、长度和宽度，重建距下关节面和跟骰关节面，保证获得充分的稳定，允许术后早期功能锻炼。通过掌握手术适应证、把握手术时机、提高手术技巧、重视术后护理，可提高临床效果，减少并发症的发生。

    4.1    手术适应证及时机

    Sanders Ⅱ型、Ⅲ型、部分Ⅳ型骨折患者只要局部软组织条件和全身情况许可，均可行切开复位钢板内固定；对部分关节面严重粉碎、移位显著的Sanders Ⅳ型骨折，陈红卫等［2］认为距下关节融合不可避免，建议非手术，后期行关节融合术，邓磊等［3］认为可行1期距下关节融合术。但根据我们的随访，只要术中以载距突为复位中心、以相应的距骨凹面为模板，进行仔细的复位、充分的植骨充填缺损及坚强的钢板固定，仍然可以达到良好的治疗效果，本组Ⅳ型患者17足，总优良率达88.2%。因此对于Sanders Ⅳ型骨折建议行切开复位钢板内固定。

    由于跟骨骨折患者往往局部肿胀显，有张力性水泡形成，早期手术易出现局部软组织坏死或感染、内固定物外露等并发症，多数作者不主张急诊手术。但跟骨骨折后跟骨短缩和高度的降低，在待手术期可发生跟部皮肤的挛缩，造成骨折复位后相对的皮肤缺损，创口皮肤缝合较为困难，并易发生创口愈合困难［4］。本组病例有13足行急诊手术，术后切口均Ⅰ期愈合。我们体会，只要抓住手术时机，在肿胀急性期及水泡未形成之前手术，能达到预期的手术效果，且解剖清晰、复位较为容易。

    4.2  手术要点

    手术时除要遵循无创技术外，争取良好的复位是提高疗效的关键，特别是B?hlers角和Gissane角的恢复。恢复B?hlers角的关键是将上移短缩的跟骨粗隆骨折块的复位和下沉的后关节面复位。复位时可用窄骨膜剥离器、骨撬或弯组织剪插入到塌陷骨折块的下面将关节面撬起，并用弯血管钳插到跟腱与跟骨止点交界处向后下压拉，直视下将移位的距下关节面骨折块复位。Gissane角是反映距下后关节面平整程度的重要指标［5］，正常为120°～ 145°，如果Gissane角增大，往往提示后关节面有移位，恢复Gissane角的关键是将下沉的后关节面复位。

    对跟骨高度的恢复主要是对复位后出现的骨缺损进行植骨填充。跟骨骨折后由于其压力骨小梁发生断裂，已不能为软骨面提供正常支撑，植骨可填塞内部空虚，对关节面起支撑作用，防止关节面再塌陷，避免B?hlers角的丢失，并可增加螺钉的把持力，增加固定的可靠性，有利于早期功能锻炼和骨折愈合。因此，对骨缺损的植骨是非常必要的。孙宏慧等［6］对复位后植骨与单纯复位不植骨两组病例进行对比发现：单纯复位组优良率77.4%，植骨组优良率92.6%，两组间差异有显著性。故对严重累及距下关节面的跟骨骨折，尤其是跟骨压缩型骨折，应常规植骨。植骨材料可采用自体骨、同种异体骨、带BMP异种骨、人工合成骨等，但以自体骨最佳。植骨后用两手掌或拇指内外侧同时用力加压，也可用锤子敲击外移的跟骨外侧壁，以重塑跟骨的宽度。

    　　内固定时螺钉应同钢板垂直，以免进入跟距关节和跟骰关节；应保证至少有1枚螺钉穿过撬起复位的后关节面骨块，向内、前、上方固定至内侧载距突皮质上。由于载距突骨质密，且骨间韧带完整而很少移位，成为最为可靠的复位中心及内固定点。通过跟骨内外侧形成的一体化、夹板固定方式，使骨折获得可靠坚实的固定，减少因固定不良引起骨块再塌陷、移位及晚期慢性疼痛的发生。

    4.3  并发症

    4.3.1  切口裂开和坏死  切口裂开一般发生在术后4周，好发部位为切口转弯处。术中遵循微创或无创操作，全层切开皮肤筋膜，直达骨膜，不作皮下剥离和过度牵拉，以免破坏皮肤血供［7］。本组延迟愈合2足，切口皮缘坏死感染1足，后经腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复而愈合。

    4.3.2  感染  外侧切口可以很好的显露距下关节，但易出现切口感染；若局部软组织条件差又未经处理切不可冒然手术，以免增加感染的可能性。另外，跟骨骨折骨缺损处容易渗血引起血肿，增加感染的机会，故术中要进行植骨或明胶海绵填充，术后要注意引流。

    4.3.3  疼痛  跟骨横径增宽和跟腓间距变窄引起跟腓碰撞和腓骨肌腱嵌压为跟骨骨折后疼痛的最常见的两个原因。手术从外侧入路可直视下复位并重塑跟骨宽度，避免跟骨膨隆直接压迫腓骨长短肌腱及腓肠神经［8］。术中尽可能将跟腓韧带、腓骨长短肌腱及腱鞘、腓肠神经连同骨膜一起锐性剥离以减少损伤。距下关节面不平整引起的距下关节炎，是跟骨骨折后疼痛的另一个原因，对严重粉碎的骨折，即使在直视下也很难恢复跟骨的后关节面的平整或即便骨折得到复位，有时也很难做到坚强的内固定，Sanders Ⅳ型骨折则更难达到［9］。故跟骨骨折易发生距下关节痛，本组2足于久走后出现距下关节痛，尚能忍受，未作处理，发生率为11.8%。另外，跟骰关节炎、足跟脂肪垫炎也是引起疼痛的原因。

【】
  ［1］ 张铁良，于建华. 跟骨关节内骨折［J］. 中华骨科杂志，2000，2：117-120.

［2］ 陈红卫，赵刚生，鲍 丰，等. 移位跟骨关节内骨折的手术治疗［J］. 骨与关节损伤杂志，2004，1：59-60.

［3］ 邓 磊，肖 京，刘沂.跟骨骨折治疗方法的探讨［J］. 骨与关节损伤杂志，2004，1：25-27.

［4］ 俞光荣. 跟骨骨折的手术治疗［J］. 国外医学：骨分册，2001，4：226-229.

［5］ Sanders R. Displaced intra-articular fractures of the calcaneus［J］. J Bone Joint Surg(Am),2000,2:225-250.

［6］ 孙宏慧，王 强，唐农轩. 跟骨骨折的手术治疗［J］. 矫形外科杂志，2001，12：1232.

［7］ 路迪生，康两期，丁真奇，等. 累及距下关节跟骨骨折的手术治疗［J］. 骨与关节损伤杂志，2004，7：460-461.

［8］ 陈子华，潘培惠，党小伍. 跟骨骨折的手术治疗［J］. 临床骨科杂志，2004，2：204-205.

［9］ 梅 炯，俞光荣，朱 辉，等. Sanders Ⅳ型跟骨骨折的手术治疗［J］. 中华骨科杂志，2001，2：106-109