微创全髋关节置换术的进展
【关键词】 全髋关节置换术
全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)成功地应用于矫形外科已经40多年了，15年假体存活率达到90％［1］，在这一段时间里，外科技术不断，术后康复时间也不断减少。最近几年，许多报道了小切口THA技术，平均皮肤切口仅为6～10 cm。初步研究显示这项技术与传统手术相比，在术中出血、术后疼痛和康复体现出优势，使得这项技术越来越受到重视。本文就微创全髋关节置换术在适应证、手术入路、争议和未来展望等方面进行综述。
1 适应证和禁忌证
目前并没有公认的手术适应证，一般认为理想的病人条件包括：初次全髋关节置换术，BMI<30，股骨近端和髋臼轻度变形。即使病人符合这些条件，医生也必须告知病人有可能依据术中情况来延长切口，不能因为刻意追求小切口而过分牵拉软组织，或导致假体位置欠佳。
Brett R［2］提出了微创小切口THA的绝对禁忌证：（1）疾病要求延长切口，全髋关节翻修术，初次复杂全髋关节置换术，髋臼发育不良Crowe 3、4级，髋臼严重畸形；（2)有手术史，骨不连或截骨术后，手术需取出假体；（3)手术要求使用骨水泥假体，骨质疏松，转移癌；（4)骨关节强直；（5)病态肥胖症。
相对禁忌证包括：肌肉发达，体重指数>30。
2 手术入路
微创手术的概念［3］不仅仅意味着切口小，重要的是如何减少软组织的损伤，尤其是肌肉和肌腱的损伤。
目前国内外学者描述的较多入路有：前侧入路、前外侧入路、外侧入路、后侧入路和双切口入路。本文着重于不同手术入路在微创概念上的比较，而不介绍手术操作。
2.1 前侧入路
Siguer等［4］描述了前侧入路行微创THR的手术方法，这是一个改良的Smith?Peterson入路。患者仰卧位于Judet牵引床，以股骨大转子为界(2／3在上方，1／3在下方)，平行于髂前上棘与腓骨头的连线后方2 cm为切口方向，切口长度限于5～10 cm。切开皮肤，锐器分离阔筋膜张肌腱膜，向两侧牵开阔筋膜张肌和缝匠肌、股直肌，保护或结扎旋股外侧血管丛后，即可暴露关节囊的前方，继而行髋臼和股骨部分的操作。
该入路的优点在于髋臼的显露非常清楚，安装也比较方便；缺点是股骨头的取出和假体安装有一定难度，但是术后不容易发生脱位，可早期下床活动。
Siguer等回顾了1 037例行该入路的病例，45例(4.3％)失去随访，共有10例(0.96％)发生脱位，8例(0.77％)行翻修术，其中感染3例，无菌性炎症3例，复位后再脱位2例。没有病人出现明显的异位骨化、跛行和Trendelenburg征。这些病人中有15例因为肥胖而造成显露困难，其中有8例肌肉发达的男性为了获得更好的手术视野而切开了梨状肌。因此Siguer认为该入路行THR是一个安全的、低脱位率的、可再现的技术，并且可以避免损伤任何肌肉和肌腱。
最近，Rachbauer等［5］报道了未经筛选的100例行前路微创THR的病例，结果显示假体安装的位置都非常好，平均臼杯倾斜角和颈内或外翻角分别为44.1°、0°，术后6周平均疼痛评分(WOMAC评分)为90.4。与传统入路THA相比，术中出血量、平均住院时间、术后康复时间都减少了。只有3例出现了并发症，1例股骨骨折，1例术后感染，1例髋臼穿孔。
2.2 前外侧入路
微创前外侧入路又称OCMA路，是由orthopadische chirutigie nunchen,OCM的Rottinger、Hube设计完成的，是一个改良的Warson?Jones入路。
患者侧卧位于Jupiter手术床(术中处理股骨侧需要，建议使用)，骨盆前后固定，以股骨大转子顶点为中心，大转子顶点和髂前上棘连线为切口方向，做一长约8 cm的切口(3／4在大转子近侧，1／4在大转子远侧)。分离皮下组织和深筋膜，自大转子近端可进入臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌后缘的肌间隙，用改良Hohmann拉钩置于股骨颈关节囊的上方和下方，“Z”行切开关节囊，暴露髋关节，继而进行髋臼和股骨假体的安装。
该入路提供了良好的髋臼暴露，但是股骨侧髓腔的显露和股骨假体处理比较困难，容易损伤到外展肌群。Hube等回顾了754例OCM入路行微创THR的患者，6例发生股骨骨折，8例大转子骨折，2例因软组织嵌入造成髋臼假体松动，3例前脱位，并发症主要集中在早期手术病例中。
Bertin和Rottinger等［6］报道了300例该入路THA，长期的随访和临床数据正在进行中。对于肥胖和肌肉发达的病人，他们推荐适当延长1～2 cm的切口。在处理股骨侧时为了获得良好的暴露而避免股骨骨折，切开后方和下方的关节囊也是必需的。总的来说，他们对这个入路小切口THR的远期随访持谨慎乐观的态度，认为将来获得更多的经验、熟练的仪器操作和机导航的引入会提高该入路THA的临床结果。
彭庄等［7］报道了34例行前外侧微创THA，结果切口平均长度7.5 cm，手术时间75 min，平均出血量205 ml，无输血及使用镇痛药物，无脱位、感染、深静脉血栓等并发症，平均随访18个月，X线片未见假体松动下沉表现，Harris评分为92.1分。他们认为该入路微创THA能有效减少术中出血，术后疼痛减轻，短期随访效果理想。
2.3 外侧入路
传统外侧入路首先是由Kocher描述的，后来经过了Hardinge(1982)和Mullikan(1998)的改良，外侧小切口入路也是基于这条入路的改良。患者取仰卧位，以大转子的顶点为中心采用直切口。切口长6～10 cm，切开皮肤后，切开阔筋膜张肌，将臀中肌前1／3纤维、关节囊、部分股外侧肌附着点从股骨转子处剥离，向前侧牵开外旋患肢，内收脱出股骨头，即可显露股骨近侧和髋臼。
该入路的优点是由于后侧关节囊完全没有损伤，因此具有良好的关节稳定性；另一个优点是如果需要的话，能很容易延长切口。手术的缺点是手术对臀中肌破坏较大，容易造成臀上神经损伤，导致术后跛行。
Howell等［8］前瞻性地比较了行外侧入路的50例小切口THA和57例常规THA，结果显示平均手术时间由84 min延长到了97 min，平均住院日由5.7 d减到4.4 d。Ilizaliturri等［9］报道了40例该入路THA，其中3例(7.5％)由于暴露不足而延长至标准切口，并发症包括1例肺栓塞，19例皮肤切口处出现磨损，但是没有感染，也没有病人出现假体脱位。
2.4 后侧入路
后侧切口是国内外学者行传统THR时最常使用的入路，Wenz等［10］报道了后侧入路小切口THR的手术方法，是一个改良Gibson切口。患者侧卧位，骨盆固定，以大转子后侧顶点为中心，自后上向前下，做一长约8～10 cm的切口。切开臀肌筋膜，钝性分离臀大肌，从股骨后侧剥离外旋肌，显露关节囊，沿股骨颈基底部周围切开附着在股骨的关节囊后，继续股骨和髋臼侧的操作。
该入路的优点是安放股骨假体很方便，缺点是手术切断了外旋肌和关节囊，关节稳定性欠佳，理论上容易发生髋关节后脱位，且处理髋臼侧时显露也比较困难。
Hartzband等［11］报道了100例行后侧小切口入路的病例，术后没有1例发现脱位，但是有15％的病人出现了髋臼假体的错位(髋臼倾斜角>50°或<35°)。Nakamura等［12］回顾比较了50例小切口后路THR和42例后路传统THA，结果显示小切口组术中出血明显减少，但在假体位置、术后出血、术后6周疼痛评分方面无明显差异，没有1例出现脱位和肺栓塞。
Dorr等［13］报道了105例后路小切口无骨水泥型THA，在安放假体时使用了计算机导航技术。术后2年的随访证明小切口在疼痛评分、功能恢复、假体稳定性上结果令人满意。术后6周时，67％的病人可以在没有任何辅助工具的情况下行走。平均臼杯假体倾斜角是38.4°(目标25°～45°)，平均前倾角20.1°(目标15°～30°)。95例股骨颈处于3°以内的中立位，9例出现4°～5°的内翻，1例出现6°内翻。这个研究中有1例出现感染，1例出现了短暂的坐骨神经损伤。
2.5 双切口入路
该入路最早是由Mears［14］在2003年提出的，Berger在2004年详细介绍了此手术方法。双切口THR的基本思路是：前、后入路各有利弊，前外侧入路暴露髋臼清晰，安臼方便，但柄安放困难；后侧入路安柄容易，但是髋臼显露欠佳，且易造成术后脱位，因此通过前路行髋臼置换、后路行股骨假体置换的手术方法可以吸收2种入路的优点，减少并发症。
患者仰卧位，将软垫放于患侧坐骨下方，透视下用克氏针来确定前路切口位置，即放于股骨头颈连接处沿股骨颈中线向远侧处，长约4.5 cm。切开皮肤，暴露筋膜，向外侧牵开阔筋膜张肌，向内侧牵开缝匠肌和股直肌，显露关节囊，沿股骨颈切口切开关节囊，继而进行截骨、髋臼操作。作后切口时，患者处于完全中立内收位，从前切口以钝器在转子窝处直接顶向臀后皮下，做一长约3 cm的皮肤切口，切开臀大肌筋膜，分离臀大肌，在透视的辅助下扩髓，股骨侧的操作。 该入路的优点在于：（1）采用双切口分别安装髋臼和股骨假体，减少了单侧入路由于显露不足带来的假体安装困难；（2）该术式由于不需切断臀中肌和臀后外旋肌，手术从肌间隙进入，组织损伤小，能保留关节囊，因此很符合微创的概念。该入路的缺点在于：（1）术中需使用较多的特殊工具，如带光源的牵引器、弯柄髋臼锉、狗腿式置入器等；（2）术中需反复透视定位；（3）双切口入路要求骨科医生掌握更为娴熟的解剖和操作经验。这些弊端都造成了外科医生的学习曲线较长，手术推广困难。
Berger等［15］分析了该入路的100例患者，结果显示并发症仅为l％，只有1例术后股骨近侧出现骨折；97％的患者在手术当天出院，全部患者在术后24 h内出院，没有病人因并发症需要2次手术。Irving等［16］报道了192例采用双切口THA后不超过2年的随访结果：平均BMI为27.4(17.4～46)，两切口平均总长度为13.45 cm。术中有5例(2.6％)出现股骨近端骨折，有3例(1.6％)出现前脱位，因此认为该入路行初次全髋关节置换术是有效、可重复的。
3 争 议
微创THA的支持者们认为该手术的优势在于更小的软组织损伤，较少的术中失血和输血量，优良的美容效果，术后疼痛降低，术后康复快。反对者指出，由于手术视野的降低，解剖标志和重要结构显露不充分，将导致更多的并发症。这些并发症包括假体周围骨折，神经血管损伤，感染，假体错位、固定不牢等。
Sculco等［17］前瞻、随机、双盲的初步研究证明了微创技术是安全有效的，与传统后路THA相比，在假体位置、术中并发症方面并无差异。许多其他的外科医生重复了这些操作，并得出这类操作是安全的结论。Ogonda等［18］认为如果有足够的经验，微创THA是安全的，影像学结果显示2组手术在股骨和髋臼假体的位置上没有统计学差异。Fehring等［19］和Mason最近报道了3例发生严重并发症的微创THA，1例在初次THA磨臼时造成部分髋臼缺损，1例由于假体错位导致后来多发性脱位，还有1例由于股骨大转子骨折而将手术时间延长了9 h。这些例子确实有一些极端，但这也充分说明了，如果一个缺乏经验的医生行手术视野较小的微创THA有可能带来灾难性的后果。
当许多微创THA早期优良的结果被报道的同时，值得一提的是这些研究本身就不够严谨。一些额外的因素如术后疼痛的管理和物理被引入微创THA术后处理，影响了研究结果的可信度。因此，当和传统THA相比微创THA在数据上体现出安全有效时，这很难说是由于手术还是术后管理造成的。在将来，术后疼痛的管理和物理治疗被用与传统THA进行研究比较后将解决这样一个漏洞。
4 未来展望
外科技术的如机导航技术［20］可以减轻医生由于手术视野小带来的压力。传统认为将髋臼杯放在合适的位置很大程度上取决于外科医生的经验和感觉，但是根据术后CT扫描发现：外科医生术中对假体的定位中有45％的臼杯和30％的股骨位置不精确。通过计算机导航，可以实时获得髋臼的倾斜度和位置，以此来提高精确程度。这对传统手术和小切口手术都是适用的。考虑到在小切口手术时可视的解剖标志减少和组件位置调整更加困难，计算机导航将帮助医生增加小切口技术的操作能力来提高效果。此外，导航提供了THR时更为的办法，即通过定量的办法测定组件的位置、腿的长度，偏心距等以此帮助医生做出决定，而不仅仅是靠经验和感觉，因此未来导航技术的发展有可能给微创THR带来革命性的进展。尽管如此，导航技术也带来了一些问题，如有可能延长手术时间，更高的医疗费用，外科医生如何掌握导航技术等，这些问题使得导航技术和微创THR的结合任重而道远。
当很多人热衷于微创THR时，研究数据仅仅停留在早期，很多长期的随访并没有获得。相信在未来的10～20年，将会有更多有价值的数据来和目前的金标准进行比较。今后的研究应注重以下几个方面：加强前瞻性研究；术后康复规范化；术后镇痛药物使用定量化，并建立客观的分析指标；长期随访。
微创全髋关节置换术有着良好的近期疗效，但目前尚处于起步阶段。至于临床上是否广泛推广，笔者持谨慎的态度，认为必须具备临床的丰富经验，在严格掌握手术适应证的情况下，可逐步掌握该技术，不建议年轻医生采用。
【】
［1］ Havelin LI，Engesaeter LB，Espehaug B，et al．The Norwegian arthroplasty register：11 years and 73，000 arthroplasties［J］．Acta Orthop Scand，2000，71：337-353．
［2］ Brett R，Gregg R，Klein．Surgical approaches in total hip arthoplasty［R］.Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases,2007,1:5-18.
［3］ De BJ, Petruccelli D, Zalzal P, et al.Single-incision, minimally invasive total hip arthroplasty: length doesn't matter［J］.J Arthoplasty,2004,8:945-950.
［4］ Siguier T, Siguier M, Brumpt B, et al. Mini-incision anterior approach does not increase dislocation rate:a study of 1037 total hip replacements［J］. Clin Orthop Relat Res, 2004,426:164-173.
［5］ Rachbauer F, Nogler M, Krismer M,et al. Minimal invasive total hip arthroplasty via single incision direct anterior approach［J］. Orthopade,2005,11:1103-1110.
［6］ Bertin KC, Rottinger H. Anterolateral mini-incision hip replacement surgery:a modified Watson-Jones approach［J］. Clin Orthop Relat Res, 2004,429:248- 255.
［7］ 彭 庄，祝建光，蔡俊丰，等.小切口全髋关节置换术近期随访观察［J］.矫形外科杂志，2006, 12: 888-890.
［8］ Howell JR, Masri BA, Duncan CP. Minimally invasive versus standard incision anterolateral hip replacement:a comparative study［J］. Orthop Clin North Am, 2004,2:153-162.
［9］ Ilizaliturri VMJ, Chaidez PA, Valero FS, et al. Small incision total hip replacement by the lateral approach using standard instruments［J］.Orthopedics, 2004,27:377-381.
［10］Wenz JF, Gurkan I, Jibodh SR. Min-incision total hip arthroplasty:a comparative assessment of perioperative outcomes［J］. Orthopedics, 2002,25:1031-1043.
［11］Hartzband MA. Posterolateral minimal incision for total hip replacement:technique and early results［J］. Orthop Clin North（Am）,2004,2:119-129.
［12］Nakamura S, Matsuda K, Arai N, et al. Mini-incision posterior approach for total hip arthroplasty［J］. Int Orthop, 2004,28:214-217.
［13］ Dorr LD. Single-incision minimally invasive total hip arthroplasty ［J］. J Bone Joint Surg（Am）, 2003,85:2236-2238.
［14］ Mears DC .Development of a two-incision minimally invasive total hip replacement［J］. J Bone Joint Surg（Am）, 2003,85:2238-2240.
［15］ Berger RA, Jacobs JJ, Meneghini RM, et al. Rapid rehabilitation and recovery with minimally invasive total hip arthroplasty［J］. Clin Orthop Relat Res, 2004,429:239-247.
［16］ Irving JF. Direct two-incision total hip replacement without fluoroscopy ［J］. Orthop Clin North（Am）, 2004,2:173-181.
［17］ Sculco TP, Jordan LC, Walter WL. Minimally invasive total hip arthroplasty: the hospital for special surgery experience［J］. Orthop Clin North（Am）, 2004,35:137- 142.
［18］ OgondaL, Wilson R, ArchboldP, et al. Aminimal-incision technique in total hip arthroplasty does not improve early postoperative outcomes.A prospective, randomized, controlled trial［J］. J Bone Joint Surg(Am),2005,87:701-702.
［19］ Fehring TK, Mason JB. Catastrophic comlications of minimally invasive hip surgery. A series of three cases［J］. J Bone Joint Surg(Am), 2005,87:711-714.
［20］ Malik, Aamer M, Lawrence D,et al.The science of minimally invasive total hip arthroplasty［J］. Clin Orthop Relat Res, 2007,463:74-84.
