不同术式“个体化”治疗桡骨远端关节内骨折
作者：茹江英，殷磊，胡玉华，王长峰，胡传亮，兰海峰
【摘要】 ［目的］探讨桡骨远端关节内骨折的手术方法及临床效果评价。［方法］对2005年3月-2007年9月通过手术治疗的56例桡骨远端关节内骨折病例进行回顾性分析。按AO原则分类，根据不同的骨折类型分别采用克氏针内固定、外固定支架、“T”形支撑钢板、背侧Pi形钢板及多种固定术式联合等方法。［结果］56例病人术后均获随访，随访时间6～36个月，平均14.6个月。复位质量按Aro等提出的测量方法评定：优35例，良17例，可3例，差1例，优良率92.9％。疗效按Dienst功能评定结果：优32例，良18例，可5例，差1例，优良率89.3％。平均DASH评分为17.7分，其中功能无受限38例，轻度受限15例，中度受限2例，重度受限1例。［结论］不同类型桡骨远端关节内骨折的患者应制定“个体化”的治疗方案。通过选择最适合的固定方法及配合术后合理的康复锻炼，能使腕关节功能达到最大的恢复。
【关键词】 桡骨远端； 骨折； 关节内； 内外固定； 个体化治疗
Abstract：［Objective］To evaluate the clinical outcome of surgical treatments of intra?articular fractures of the distal radius with different fixations.［Method］Fifty?six cases of intra?articular fractures of the distal radius were respectively operated upon from March 2005 to September 2007 with Kirshner' wire,with external fixator,with T?shaped plate internal fixation,with dorsal Pi?shaped plate internal fixation or united fixation of more than two fixations according to the different types of fractures.There were 24 male and 32 female patients with an average age of 37 years (29?68 years).Twenty?one fractures were on the left side and 35 on the right side.The fractures were categorized according to the AO classification of distal radial fractures:6 of type B1,8 of type B2 (dorsal Barton fracture),13 of type B3 (volar Barton fracture),5 of type C1,13 of type C2,11 of type C3,and 3 of open fractures included 2 of Gustilo type Ⅱ and 1 of Gustilo type ⅢA.Five were treated with Kirshner' wire,9 with open reduction and T?shaped plate intemal fixation,9 with closed reduction and external fixator,8 with T?shaped plate internal fixation + external fixator,12 with Kirshner' wire + external fixator,2 with Kirshner' wire + T?shaped plate internal fixation + external fixator,11 with dorsal Pi?shaped plate internal fixation.Six patients underwent bone graft (4 at stage Ⅰ and 2 at stage Ⅱ).［Result］All 56 patients were followed?up regularly.According to Aro' reduction quality evaluation,the patients were graded as excellent in 62.5% (n=35),good in 30.4% (n=7),fair in 5.4% (n=3),poor in 1.8% (n=l).The good to excellent rate was 92.9%;Dienst scale:excellent in 57.1% (n=32),good in 32.1% (n=18),fair in 8.9% (n=5),poor in 1.8% (n=1).The good to excellent rate was 89.3%. The average DASH score was 17.7 points.Thirty?eight patients had no functional restriction,15 had slight restriction,2 had medium restriction,and 1 had severes functional restriction.［Conclusion］The individual therapeutic regimen should be made for intra?articular fractures of the distal radius according to the types of fractures.The wrist function might obtain the best recovery by choosing the optimal fixation combined with reasonable rehabilitation exercises after operation.
Key words：distal radius; fracture; intra?articular; internal and external fixation; individual therapy
桡骨远端骨折是上肢中最常见的骨折，约占急诊骨折的1／6～1／4，而关节内骨折又占桡骨远端骨折的25%，治疗不当易导致腕关节慢性疼痛［1］。临床上对于桡骨远端关节内骨折治疗方式的选择一直存在争议，很多学者认为采用手术治疗与直接手法复位石膏外固定相比，治疗效果差异无显著性［2］。近年来，随着腕部生物力学及显微解剖学的，以及对桡骨远端骨折复位与重建要求的提高，桡骨远端骨折的治疗观念不断更新，临床上对桡骨远端关节内骨折应用不同手术方法治疗的报道逐渐增多。自2005年3月～2007年9月，作者AO骨折分类及患者骨质疏松等因素，采用克氏针内固定、外固定支架、“T”形支撑钢板、背侧Pi形钢板及多种固定术式联合等方法，对56例桡骨远端关节内骨折进行手术治疗，取得满意的疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组56例，男24例，女32例；年龄29～68岁，平均37岁；左侧21例，右侧35例。根据AO桡尺骨远端骨折分类：B1型(桡骨矢状面部分关节内骨折)6例；B2型(背侧骨折)8例、B3型(掌侧骨折)13例，C1型(桡骨关节面及干骺端骨折简单的完全关节内骨折)5例、C2型(桡骨关节面简单、干骺端粉碎性的完全关节内骨折)13例、C3型(桡骨关节面及干骺端均粉碎性的完全关节内骨折)11例。开放性骨折3例(Gustilo Ⅱ型2例和Gustilo ⅢA型1例)，闭合性骨折53例。本组单纯行克氏针内固定5例；单纯行“T”形支撑钢板内固定术9例；单纯外固定支架固定术9例；外固定支架加“T”形钢板内固定术8例；外固定支架加克氏针内固定术12例；外固定支架联合“T”形钢板和克氏针固定术2例；背侧Pi形钛钢板内固定术11例；其中6例行植骨术(1期4例，Ⅱ期2例)。
1.2 手术方法
1.2.1 克氏针内固定术 对于骨折碎块较大的简单型桡骨远端B1、C1型骨折，先行闭合牵引复位，以纠正骨折移位。局部关节面塌陷者，可经皮利用克氏针进行撬拨复位。如撬拨复位满意，则经皮从桡骨茎突斜向近端尺侧皮质穿克氏针内固定，如闭合复位欠佳，可行小切口复位克氏针有限内固定术。
1.2.2 切开复位钢板内固定术 根据桡骨远端骨折移位的方向，取桡掌侧或桡背侧切口。选用“T”形支撑钢板处理各类短缩不明显的B、C型骨折时，作者多采取桡掌侧切口。桡掌侧切口起于桡骨茎突近侧6～8 cm处，向桡骨茎突作桡侧直切口，于桡骨茎突水平向掌侧作弧形切开，由肱桡肌和桡侧腕屈肌腱之间进入，桡动脉与肱桡肌一起向桡侧牵开，将桡侧腕屈肌腱牵向尺侧以保护正中神经。部分切断旋前方肌桡骨止点以充分暴露骨折断端。然后直视下恢复桡骨的长度及其关节面的掌倾角和尺倾角，并恢复下尺桡关节的正常解剖关系，尽量修复关节面的完整性和平整性。在满足桡骨远端长度时，如形成骨缺损，则行自体骨或人工骨移植。将钛板预弯成解剖弧度后，将斜“T”形支撑钢板远端置于关节缘近2 mm水平，并用螺钉固定。掌侧不应遗留异常骨性突起，以防压迫正中神经。在应用背侧Pi形钛钢板处理桡骨远端C2、C3型复杂性骨折中，则选用桡背侧入路，桡背侧切口近端始于桡骨茎突上6～8 cm处，远端达桡腕关节后向背侧呈“L”形切开。在桡侧腕长短伸肌腱与拇长伸肌腱之间切开伸肌支持带，将桡侧腕长短伸肌腱牵向桡侧，拇长伸肌腱向尺侧牵开，充分显露桡骨背侧关节面及骨折断端，沿此切口可显露桡骨背侧的全部关节面。置入Pi形钛钢板时，可根据骨折碎块解剖位固定等特点进行必要裁减和塑形、允许于粉碎骨折区域放置多个螺钉和针达到牢固固定。放置背侧钢板时可切除Lister结节。术中注意螺钉植入的方向，以防进入关节腔。
1.2.3 外固定支架固定术 对腕关节面塌陷、短缩移位严重的C2、C3型骨折则可通过调整外固定架加压延长杆的长度，最大限度恢复桡骨长度。并通过所谓的“立体韧带牵拉效应原理”，使骨折处组织恢复正常解剖结构并获得牢固稳定。对于关节面不平整、有明显碎骨折块且无法通过手法牵引复位者，可用直径为2.5 m的克氏针撬拨分离、移位明显的骨折片，使其得到最大限度的矫正，并恢复桡腕关节面的平整，同时保留克氏针，于骨质内进行固定。如撬拨仍不成功，可通过切开复位辅助“T”形支撑钢板和(或)克氏针等内固定方法进行联合固定，必要时可植骨填入撬拨后留下的缺损。
1.3 术后功能训练
功能锻炼的时间和范围视固定的方式与牢固程度而定。单纯克氏针内固定，术后3周拆除石膏外固定，开始腕关节和前臂主动功能训练；单纯行“T”形支撑钢板或背侧Pi形钛钢板内固定的患者，术后第1 d即行指间关节及掌指关节的主动活动，包括拇指的屈曲活动。依据固定牢固程度，术后2～4周开始行腕关节功能锻炼。行外固定架固定患者，术后2周调节腕关节至功能位后再锁紧外固定架，4周后放松支架万向关节，行腕关节和前臂主动功能训练，2～3个月拆除外固定支架。
2 结 果
本组56例随访6～36个月，平均14.6个月。术前X线片示尺偏角为3°～24°(平均12.5°)，掌倾角为3°～-22°(平均-11.9°)；术后X线片示尺偏角为20°～31°(平均23.2°)，掌倾角为6°～17°(平均11.3°)。2例桡骨轴向短缩>3 mm，3例关节面错位>2 mm。复位质量按Aro等提出的测量方法评定［3］：优35例，良17例，可3例，差1例，优良率92.9%。
最终随访时骨折全部愈合。腕关节功能恢复的平均活动范围为57°(屈曲)～55°(背伸)，平均屈伸范围112°；前臂活动范围为76°(内旋)～76°(外旋)，平均旋转范围151°。术后患侧的平均握力是健侧的89％，腕关节活动时轻度疼痛4例，持续性疼痛1例。疗效按Dienst功能评定结果［4］：优32例，良18例，可5例，差1例，优良率89.3％。平均DASH评分［5］为17.7分，其中功能无受限38例，轻度受限15例，中度受限2例，重度受限1例。
本组1例术后出现正中神经损伤症状，1例术后5个月发生腕管综合征，5例并发反射性交感神经营养不良综合征(reflex sympathetic dystrophy),1例发生桡神经浅支损伤,1例发生内固定失败，经2次翻修术后，最终完成骨愈合，腕关节功能恢复良好。1例下尺桡关节脱位未纠正患者，术后发生腕部尺侧慢性疼痛、前臂旋转功能严重受限等，本组无钉道感染、螺钉松动、第2掌骨骨折、肌腱断裂等并发症发生。典型病例见图1～3。
图1 女，35岁，桡骨远端粉碎性骨折伴尺骨茎突骨折及下尺桡关节脱位（23-C2型），Gustilo ⅢA型，术前正、侧位片（1a、1b）、Ⅰ期行外固定支架固定，待伤口基本愈合后Ⅱ期行切开有限内固定加植骨术（1c、1d） 图2 女，68岁，桡骨远端粉碎性骨折（23-C3型），术前正、侧位片（2a、2b）、行外固定支架联合掌侧“T”形钢板和克氏针固定术，Ⅰ期植骨，术后正、侧位片（2c、2d） 图3 男，58岁，桡骨远端粉碎性骨折（23-C3型），术前正、侧位片（3a、3b）、行切开复位背侧 Pi形钛钢板内固定术后正、侧位片（3c、3d）、术后16个月X线片示完全骨性愈合（3e、3f）
3 讨 论
3.1 不同类型桡骨远端关节内骨折的“个体化”
经皮克氏针固定主要适用于关节外骨折，闭合复位后早期出现再移位的骨折，以及可经闭合复位但无法通过外固定支架维持位置的关节内骨折(如23 B1、C1型)。其具有固定简便，并发症少，可避免Ⅱ期切开拆除内固定等优点。但也存在复位不满意、强度不够，固定不牢、针道感染等缺点［1、6］。本组1例23C2型骨折经单纯克氏针固定后，X线片证实复位的关节面发生再次移位，台阶>2 mm，骨折愈合后出现了创伤性关节炎等并发症。作者认为对于难复位的关节面骨折，必要时可予切开复位直视下行克氏针有限内固定，但要求所固定的骨折碎块较大。对于粉碎性的骨折，单纯克氏针则很难获得牢固固定，必要时可作为外固定支架的辅助手段进行有效固定。
切开复位钢板内固定术式主要通过内固定材料设计上的改进和手术入路的选择获得［7］。对于不可复位的关节内骨折、“die punch fragmet”骨折、关节面受累但粉碎不严重、关节面骨折块较大、轴向短缩不明显的23 B1?3、C1型骨折、桡骨远端陈旧性骨折等，是行切开复位“T”型支撑钢板内固定术的首选适应证［8］。除起到支撑作用外，通过松质骨螺钉可维持骨质完整性，并利用远排螺钉固定避免术后关节面发生再移位和塌陷，以达到早期功能锻炼的目的。而对于桡骨远端骨折块小且伴明显短缩，尤其是掌侧撕脱性骨折伴背侧干骺端短缩畸形的或严重骨质疏松伴骨缺损的粉碎性骨折(23 C2、C3型)，无法单纯用支撑钢板进行确切而牢靠的固定，术后早期活动腕关节易发生再次移位及轴向缩短，从而严重影响腕关节功能恢复。本组1例经单纯掌侧“T”型支撑钢板固定的严重骨质疏松的C2型骨折，未行植骨术，术后1周发生内固定失败，经二次行有限切开克氏针内固定加外固定支架固定，同时行植骨术后，最终完成骨愈合，腕关节功能恢复良好。因此，单纯行“T”型支撑钢板内固定，需满足以下几个条件：（1）对侧皮质精确复位；（2）螺钉在骨折块内固定稳固；（3）对骨折缺损区域或骨折粉碎严重区域植骨；（4）可保证Ⅰ期软组织覆盖内固定物［9］。作者认为选择不同术式时还需考虑受伤肢体的肿胀情况及身体对手术的耐受程度等综合情况。
由于外固定支架可通过纵向牵拉骨折端周围正常软组织如肌腱、支持带、骨膜、韧带等提供的张力和外固定支架所提供的适当牵引力，同时调节掌-背和尺-桡方向骨折块的位置和成角，即所谓的“立体韧带牵拉效应”恢复桡骨长度及关节面平整、维持正常桡腕关节间隙［7］，因此，在处理伴桡骨轴向短缩的C2、C3型桡骨远端复杂性骨折中显示出特有的优势，具有手术创伤小、对周围软组织影响小、最大限度保留骨折端血运、可通过松动转轴允许腕关节早期活动、兼顾了软组织完整、微创技术与骨折复位固定之间的平衡，更符合骨折治疗的“BO”原则［1、2、7］。但对于关节面仍难达到解剖复位的骨折，必要时可通过克氏针辅助撬拨并保留克氏针有限内固定，甚或联合行切开复位“T”型支撑钢板内固定术，防止关节面再塌陷及维持骨折固定。联合术式最常应用于干骺端掌侧骨质粉碎、干骺端背侧骨质粉碎范围超出掌背侧距离的50%、原始X线片背倾角≥20°、骨折横向移位≥10 mm、桡骨轴向短缩≥3 mm、关节内粉碎性骨折以及伴有严重皮肤软组织损伤的开放性骨折等骨折类型。大量回顾性研究表明［2、6～8］，术后腕关节功能恢复良好，疗效令人满意，本组应用该方法的临床结果也证实了这一点，但术后1例发生桡神经浅支损伤，作者认为与术中定位不精确及操作不当有关。本组无钉道感染、螺钉松动、第2掌骨骨折等并发症发生。此外，本组利用Pi型钢板呈网眼罩形，具有可裁减和塑形、允许于粉碎骨折区域放置多个螺钉和针及适应骨碎块解剖位固定等特点，应用背侧Pi形钢板治疗桡骨远端复杂关节内骨折(23 C2、C3型)11例，术后允许早期功能锻炼，腕、肩及前臂功能恢复良好，最后一次随访时未发现肌腱断裂、腕关节疼痛、握力减退等情况发生。但由于应用例数少、时间短，其远期疗效仍需进一步观察。
3.2 植骨、合并下尺桡关节损伤的处理及并发症的预防
桡骨远端骨折属松质骨骨折，常存在于骺端骨缺损，容易造成各种内固定物松动而引起骨折再移位、骨不愈合或畸形愈合［7、8～10］。本组1例经单纯掌侧“T”型支撑钢板固定的严重骨质疏松的C2型骨折，未行植骨术，术后发生内固定失败而行二次翻修术。因此，作者认为对于严重粉碎性骨折、干骺端压缩经复位后存在骨缺损、关节面有下沉倾向者、严重皮肤软组织损伤伴骨缺损及严重骨质疏松患者，应常规行植骨术。
下尺桡关节对位不良是腕部尺侧慢性疼痛、前臂旋转受限的重要原因。而三角纤维软骨复合体是下尺桡关节主要的稳定结构，因此，下尺桡关节对位不良常提示三角纤维软骨复合体遭到破坏［6～8，11］。本组1例开放性桡骨远端粉碎性骨折伴尺骨茎突骨折及下尺桡关节脱位的患者(23 C2型)，皮肤软组织损伤严重(Gustilo ⅢA型)，先期行外固定支架固定，待伤口基本愈合后Ⅱ期行切开有限内固定加植骨术，最终完成骨性愈合，但由于下尺桡关节对位不良未纠正，术后发生腕部尺侧慢性疼痛、前臂旋转功能严重受限等并发症，因此，作者认为对于伴下尺桡关节对位不良的桡骨远端骨折，应早期予以复位和修复，同时要注意恢复尺骨茎突与桡骨茎突的正常高度比，必要时采取克氏针、张力带钢丝或拉力螺钉内固定以维持下尺桡关节的稳定性。
由于掌侧组织较厚，组织空间伸缩性大，且桡骨远端掌侧比较平坦，亦有利于钢板的放置。另外有旋前方肌覆盖钢板，不影响肌腱活动。因此目前大多数学者倾向将“T”型支撑钢板放置于掌侧［1，6～9］，但术中应注意对正中神经和屈肌腱群的保护。本组1例术后出现轻度手指掌面桡侧两指半麻木，1例术后5个月发生腕管综合征，5例并发反射性交感神经营养不良综合征，作者认为与术中动作粗暴、创伤大及对神经、肌腱产生副损伤有关。
3.3 展望
随着材料学和设计制造工艺的进步，锁定加压钢板(locking compression plate,LCP)、TriMed系统等新型内固定材料以及近年又发展起一种关节镜治疗桡骨远端骨折的新技术，为腕关节严重创伤患者提供出可选择的治疗方法［9,10～12］。但可以肯定的是，任何一种单独的方法都不能处理全部的桡骨远端骨折，对不同患者、不同骨折类型骨折应制定“个体化”的治疗方案。通过选择最适合的固定方法及配合术后合理的康复锻炼，使腕关节功能达到最大的恢复。
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