小隐静脉-腓肠神经营养血管蒂逆行皮瓣9例报道
【关键词】 小隐静脉 腓肠神经 营养 血管蒂 逆行皮瓣
自1992年Mqsquelet等首次报道皮神经营养血管筋膜皮瓣的解剖和临床应用获得成功后，国内许多学者进行了大量的基础研究及临床实践，均取得了较满意的临床疗效。本院于2005年10月-2008年1月应用远端蒂小隐静脉-腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复足踝部不同原因所致软组织缺损9例，近期疗效满意。
1 一般资料
本组共9例，其中，男7例，女2例,年龄19～55岁，平均32岁。致伤原因包括：皮肤撕脱伤3例，机器挤压2例，皮肤溃疡瘢痕3例，感染1例，损伤部位为足背2例，小腿下段4例，足跟1例，前踝部2例，转位皮瓣最大面积12 cm×8 cm，最小面积5 cm×5 cm。
2 手术方法
2.1 皮瓣设计
皮瓣的旋转点:外踝上5 cm～7cm; 皮瓣的轴心线:以外踝跟腱连线中点与腘窝中点的连线。皮瓣设计面：在轴心线两侧不超过侧中线，且皮瓣面积比受区创面大2 cm～3 cm，蒂部的长度应比旋转点至创面连线距离长1 cm～2 cm，皮蒂宽1 cm～2cm，筋膜蒂宽3 cm～4 cm，术前常规行Doppler检查定位穿支血管并标记。
2.2 皮瓣的切取
先于皮瓣上端切开，在深筋膜浅面找到腓肠神经及小隐静脉，辨别其行程，重新调整皮瓣位置，向近端适当游离腓肠神经及小隐静脉，切断结扎。在腓肠肌肌膜深面掀起皮瓣，切取宽约1 cm～2 cm皮蒂，在真皮下向两侧锐性分离，切取3 cm～4 cm宽深筋膜蒂，将腓肠神经与小隐静脉佈控于其中。腓肠肌肌膜深面逆向锐性游离皮瓣至旋转点，注意保护由腓动脉发出的远侧肌间隔穿支。游离过程中需将肌膜连同深筋膜与皮肤缝合数针以防皮肤与深筋膜分离。
2.3 供区处理
供区>6 cm 的创面，取中厚皮层植皮，<6 cm创面，两侧皮下稍作游离直接缝合。
2.4 皮瓣转移与术后处理
检查皮瓣血供确认无问题后开明道，将皮蒂嵌于明道之间，以防蒂部受卡压，将皮瓣近端的腓肠神经与受区神经吻合，以利皮瓣术后恢复保护性感觉功能，小隐静脉蒂部均未结扎，亦未与受区近端静脉吻合。皮瓣下及蒂部切口放置橡皮片引流。术后常规抗痉挛、抗凝及抗炎，2例踝前病例以短腿石膏托外固定以免皮瓣受牵拉。
3 结 果
所有病例术后皮瓣皆出现不同程度的水肿，但无局部张力性水泡。9例皮瓣全部成活，伤口Ⅰ期愈合，2例皮瓣远端浅表皮肤坏死，经换药后愈合。术后随访2～15个月，皮瓣色泽弹性良好，踝前皮瓣略显臃肿，患者自觉满意。皮瓣的感觉有不同程度的恢复，供区愈合良好，对功能无不利影响（图1）。
4 讨 论
该皮瓣血管蒂恒定，血供丰富可靠，操作比较简单，但为了保证手术成功需注意以下几点：（1）皮瓣切取前需找到腓肠神经及小隐静脉(小隐静脉是寻找神经血管蒂的重要标志)，切取时皮瓣边缘要与深筋膜缝合固定，防止皮肤与深筋膜脱套影响皮瓣血供。（2）皮瓣切取时要保留足够宽度的皮下组织蒂（3 cm～4 cm 较为合适），过窄影响血供和静脉回流,过宽蒂部臃肿不利于转移。（3）因创缘皮肤弹性较差，皮瓣设计应稍大于创面，缝合时无张力，否则切取皮瓣则皮瓣面积偏小，不能完全覆盖创面。（4）注意防止皮瓣神经血管蒂扭转和折叠，通过皮下隧道转移时防止蒂部受压而影响血供。如果隧道较长，皮肤弹性小，隧道底为坚硬的骨组织，易使皮瓣的筋膜组织蒂受压迫，对此情形，特别是肥胖者，可经明道转移。（5）术中术后均应防止发生动、静脉危象。术中出现血液循环危象一般与手术操作的刺激、室温过低或麻醉欠满意有关，可相应采取一些必要的措施加以避免。（6）如果切取较大皮瓣可把小隐静脉与受区的静脉吻合相对比较稳妥。（7）将皮瓣近端的腓肠神经与受区神经吻合可不同程度恢复皮瓣及足外侧区的保护性感觉。（8）皮瓣的蒂部不含轴心动脉，因此，皮瓣的供血压力相对较低，此皮瓣可修复的范围最远以不超过足背中部为宜，否则，易因皮瓣近端超过小腿中上1／3处而致皮瓣边缘出现血运障碍［1］。李昶等［2］也认为创面远侧缘超过足背1／2平面时该皮瓣已不适用。小隐静脉一腓肠神经营养血管蒂皮瓣有4套血供系统［3］，血运可靠，皮瓣切取面积较大，旋转弧度大，手术操作简单，不损伤知名血管等，可广泛用于小腿、足部等部位外伤、感染、溃疡所致软组织缺损的修复，有重要的临床应用价值。
【】
［1］ 李荣文，郭 炜，苏 涛，等．腓 肠神经 营养血管皮瓣应用中的几个问题［J］．中华显微外科杂志，2003，4：295-296．
［2］ 李 昶,王爱国，白志刚，等．腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部皮肤缺损［J］．中华创伤杂志，2004，7：434-435．
［3］ 梁 进，张 强，等.小隐静脉-腓肠神经营养血管筋膜皮瓣的临床应用［J］. 矫形外科杂志，2003，6：393-394.
