应用组合式金属垫块修复胫骨近端AORI Ⅱ型骨缺损的全膝关节置换

                    作者：沈奕，王伟力，李晓淼，张炜 

【摘要】  ［目的］探讨应用组合式金属垫块修复胫骨近端AORI Ⅱ型骨缺损后全膝关节置换术的方法和临床效果。［方法］2004年8月～2008年5月，作者对9例（12膝）应用组合式金属垫块修复胫骨AORI Ⅱ型骨缺损的全膝关节置换病例进行了随访，男3例（3膝），女6例（9膝）,年龄48～76岁，平均69岁。［结果］术后随访6～42个月,平均26个月。患者内、外翻畸形均得到有效矫正,疼痛消失，活动度良好，膝关节HSS评分由术前14.5(10～25)分提高到术后85.5分(74～95)分，膝关节屈曲活动度由术前74.6°(15～100°)提高到术后110.3°(80～155°)。［结论］在全膝关节置换术中应用组合式金属垫块修复胫骨近端AORI Ⅱ型骨缺损，手术操作方便，提高了假体的稳定性和手术的成功率。

【关键词】  关节成形术； 置换； 膝； 胫骨； 假体; 植入物

    Abstract：［Objective］To investigate the treatment and results of reconstruction with composite type metal raiser block of proximal tibia AORI type Ⅱ bone defect in total knee arthroplasty(TKA).［Method］Nine patients(12 knees) of reconstruction with composite type metal raiser block of proximal tibia AORI type Ⅱ bone defect in TKA were followed from August 2004 to May 2008.There were 3 males with 3 knees and 6 females with 9 knees.The average age was 69 years ranging from 48 to 76 years.［Result］The average follow?up time was 26 months,ranging from 6 to 42 months.All genu varum and genu valgum were corrected.Pain  disappeared and the motion of the knee was satisfactory.The HSS knee score improved from preoprative 14.5(range 10-25) to postoprative 85.5(range 74-95).The movement range improved from preoprative 74.6°(range 15°-100°) to postoprative 110.3°(range 80°-155°).［Conclusion］The appliance of composite type metal raiser block for proximal tibia AORI type Ⅱ bone defect in total knee arthroplasty is helpful for the constancy of prothesis and the achievement rate of opration.

    Key words：arthroplasty;  replacement;  knee;  tibia;  prothesis;  inplants

   在全膝关节初次置换术或翻修术的病例，特别是存在严重膝关节内、外翻畸形的病例中，常存在不同程度的胫骨关节面骨缺损。胫骨关节面骨缺损会导致安装的假体支撑不足，是导致手术失败的一个重要原因。本文就应用组合式金属垫块修复胫骨AORI Ⅱ［1］型骨缺损的9例（12膝）全膝关节置换病例进行随访。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料

    2004年8月～2008年5月，作者对9例（12膝）应用组合式金属垫块修复胫骨AORI Ⅱ型骨缺损初次全膝关节置换术的病例进行了随访，男3例（3膝），女6例（9膝）；年龄48～76岁，平均69岁。术前诊断：骨关节炎6例（6 膝），其中膝内翻5例（5膝），膝外翻1例（1膝）；类风湿关节炎3例（6膝）(图1、2)。术前表现为患侧膝关节疼痛,行走困难。X线片均表现膝关节严重退行性变,内或外翻畸形，关节间隙明显变窄或消失合并胫骨平台骨缺损,骨赘形成。

    1.2  假体选择

    美国精技公司全膝假体系统，胫骨假体内、外侧平台可按需要选择装配不同面积、厚度的金属垫块。

    1.3  手术方法

    患者仰卧位,采用髌旁内侧切口,向外侧翻开髌骨进入关节,彻底切除髌上囊、滑膜、髌下脂肪垫及内外侧半月板,切除交叉韧带,松解内外侧挛缩的软组织和后侧关节囊,凿除胫骨近端和股骨远端骨赘。股骨关节面截骨采用髓内定位系统,截骨时保持外翻5°～7°,外旋3°。胫骨关节面截骨采用髓外定位系统,应以受损相对较轻侧胫骨平台的最高点为胫骨平台截骨的切割定位点，截骨厚度限制在8～10 mm,保持截骨面后倾5°，修整胫骨平台骨缺损部分，根据骨缺损的形态选择合适的模板截骨，使其成台阶状骨缺损，然后用试模装配相应的金属垫块调试,恢复正常的下肢力线、良好的软组织平衡、屈伸活动度、内外翻稳定性和正确的髌骨滑行轨迹。不置换髌骨,仅咬除边缘增生的骨赘,周围用电刀烧灼一圈。脉冲水流冲洗清除骨屑及软组织碎片后,将装配金属垫块的假体植入、骨水泥固定。术中注意充分止血，防止血管、神经损伤。复位后确认膝关节屈伸活动度及稳定性,术后放置负压引流管1～2根,屈曲位逐层关闭伤口。

    1.4  术后处理

    术后患肢适当加压包扎,记录引流量,24～48 h拔除引流管。常规应用低分子肝素抗凝1周左右，预防下肢深静脉栓塞。采用镇痛泵持续(48～72 h)静脉给予镇痛药,使病人能够耐受早期功能锻炼。术后第2 d开始使用CPM(continous passive motion),也可坐于床边行主动膝关节屈伸运动，膝关节屈曲度逐渐增大,第5～7 d开始用助步器下地,逐步练习负重行走,同时加强步态及平衡训练。术后14 d拆线出院,出院后定期复查。

    1.5  评估标准

    所有手术均由同一主刀医师完成,采用HSS膝关节功能评分系统进行评价，其中疼痛30分,功能22分,活动范围18分,肌力10分,屈曲畸形10分,不稳定10分。总分在85分以上者为优,70～84分者为良,60～69分者为尚可,60分以下者为差。各项测量数据结果由专人负责记录与分析。

    2  结  果

    本组病例均由获得随访的病例组成。术后随访6～42个月,平均26个月。所有患者术前均有内或外翻畸形,术后畸形均得到矫正(图3、4)，疼痛消失，6周后均可弃拐行走,生活可以自理。膝关节HSS 评分由术前14.5分(10～25分)提高到术后85.5分(74～95分)。膝关节屈曲活动度由术前74.6°(15～100°) 提高到术后110.3°(80～155°) 。本组病例未发生患侧血管神经损伤、下肢血管栓塞、感染、假体周围骨折并发症。随访期间3膝X线片示金属垫块下存在放射透亮带，均<1 mm，无进行性，无假体松动或塌陷征象。

    3  讨  论

    形成骨缺损原因是多因素的，如严重膝内翻、膝外翻、成角畸形引起局部骨缺损，创伤或手术史，局部骨坏死，初次全膝置换手术截骨操作不当，全膝置换手术后假体松动所引发骨吸收、骨溶解、骨缺损等［2］。

    重建胫骨平台是保证假体长期稳定的关键。目前临床多用AORI（Anderson orthopaedic research institute）分类。Ⅰ型骨缺损指少量的约5 mm左右骨缺损，可应用骨水泥或骨水泥加螺钉或颗粒骨填充的方法修复骨缺损，可选用普通CR或PS假体；Ⅱ型骨缺损指缺损累及干骺端，骨缺损量可超过10 mm厚度，或骨缺损面积达到胫骨平台面积的25%，有大量空腔性骨缺损，可应用骨水泥加螺钉修复缺损、结构骨植骨［3、4］或组合式金属垫块恢复关节平面高度，可选用普通PS假体或长柄PS假体；Ⅲ型骨缺损，指骨缺损量更多，达到20 mm，累及周边骨缘（节段性骨缺损）干骺端区域严重的骨缺损，可应用结构骨植骨重建股骨髁、胫骨平台关节面，可选用CCK、RHK等高限制假体或定制假体。其中Ⅱ型骨缺损最适合于应用组合式金属垫块［5］。

    对胫骨平台骨缺损良好的处理可以给假体提供一个稳定的支撑。组合式金属垫块生物力学上要优于单纯骨水泥或螺钉加骨水泥修复骨缺损。垫块可分为楔形和块状。块状垫块由于减少了骨与垫块的剪力，应力分布优于楔形垫块。Rand提出金属垫块最主要的优势是可很好地进行应力的传导和分配。他随访了28膝在2.3年的时间内无失败的病例，有50%的内侧金属垫块出现非进展性的放射线透亮带。Brand等随访了使用金属垫块的22膝无失败的病例,在3年内有27%的金属垫块和骨水泥间隙有<1 mm的非进展性放射线透亮带。Pagnano等报告24例采用金属楔形垫块的平均5.6年的临床随访,优良率达到96%,平均4.8年的放射学研究,有13例出现金属楔形垫块下骨水泥与骨界面的放射线透亮带，11例透亮带宽度<1 mm，2例宽度在1～3 mm之间，但无1例放射线透亮带呈进行性加重。

    带金属垫块的组合式胫骨平台假体用于胫骨平台骨缺损的优点：（1）组合式金属垫块与假体之间可使用螺钉固定，可根据不同的骨缺损面积大小和厚度进行修复，可以替代较大的骨缺损区，对长度不超过3 cm 的胫骨平台骨缺损效果较好；（2）可不考虑骨愈合问题；（3）可避免潜在的疾病传播危险性，如肿瘤、感染；（4）提高了手术医师的应变能力,可明显缩短手术时间。缺点是：（1）肌腱、关节囊等软组织无法与金属牢固结合；（2）在膝关节运动过程中金属垫块边缘易造成侧副韧带的慢性损伤［6］。

    在手术过程中，操作应注意胫骨平台近端骨组织的截骨厚度一般不超过8～10 mm，通过胫骨和股骨试模建立正确的关节平面高度，确定骨缺损部位和缺损量。应用金属垫块来修复骨缺损及恢复关节线水平时，胫骨假体关节平面应在腓骨小头顶端近侧1～1.5 cm处，应尽可能多保留骨组织，截骨线以正好位于相对健侧的软骨下骨板下方最为合适。使用髓内延长柄以增加假体稳定性，减少金属垫块与骨组织界面的剪力。

    膝内翻病人往往需要松解内侧结构，重建外侧松弛结构的张力［7］。注意内侧副韧带浅层是松解操作后关键的稳定结构，松解操作要始终保持在骨膜下进行，而且只松解引起畸形的部分，尽可能保证被松解组织的结构强度。松解不足会引起内侧应力过高，有聚乙烯假体容易磨损和胫骨假体早期松动的隐患；松解过度可造成外翻松弛，屈膝不稳。

【】
  ［1］ Engh GA,Ammeen DJ.Classification and preoprative radiographic evaluation: knee［J］.Ortho Clin North(Am)，1998,29:205-217.

［2］ 吕厚山，主译.膝关节外［M］.北京:人民卫生出版社,2006，1860-1863.

［3］ Lotke PA,Carolan GF,Puri N.Impaction graf ting for bone defect s in revision total knee arthroplasty［J］.Clin Orthop Relat Res,2006,446:99-103.

［4］ Dennis DA,Little LR.The st ructural allograft composite in revision total knee arthroplasty［J］.Orthopedics,2005,9:1005-1007.

［5］ Lucey SD,Scuderi GR,Kelly MA,et al.A practical approach to dealing with bone loss in revision total knee arthroplasty［J］.Orthopeadics,2000,23:1036-1041.

［6］ 吕厚山,王 东.全膝关节置换术中胫骨近端倾斜性骨缺损的重建［J］.中华骨科杂志,2003,8:466-470.

［7］ 张先龙，Seow K H.人工全膝置换在严重膝内翻畸形患者中的应用［J］．矫形外科杂志,2001,12:1153-1156.