骨科手术不安全因素分析与防范对策
作者：杨德利，李延鹏，王永清
【摘要】 ［目的］骨科的医疗纠纷因其专业的特殊性，具有与一般医疗纠纷不同的特点。本文针对骨科专业医疗纠纷的成因进行了多方面的分析，并对骨科医疗专业人员在防范医疗纠纷对策方面提出讨论。
【关键词】 骨科； 纠纷； 防范
骨科是医疗安全高风险专业之一。因其专业和患者的特殊性，其医疗纠纷(或医疗不良事件)具有与一般医疗纠纷所不同的特点。为有效遏制医疗纠纷、保证医疗安全，本文结合近年来有关，对骨科常见医疗纠纷进行了分析，并对专业人员如何防范医疗纠纷提出个人浅见，愿与大家共同讨论。
1 导致医疗纠纷的常见原因
1.1 医源性因素 主要指医疗过失、医疗保护措施不当、管理存在问题等。
1.1.1 术前告知不充分 告知是医生的责任，同时也是避免医患纠纷的主要方法。如果术前对手术并发症和不良反应，尤其是术中可能会造成神经血管损伤以及截肢致残等情况交待不细致或不全面，病程记录又不完整，本应该履行的告知义务未能在病程记录中加以体现，一旦达不到患者的“期望值”，极易引起医疗纠纷。
1.1.2 漏诊、误诊 由于临床工作的复杂性和医生自身的不足，如病情复杂、临床表现不典型或者医生检查不全面、不细致、知识水平不高，甚至工作粗疏等，导致诊疗过程中出现漏诊甚至误诊误治现象［1］，这些情况一旦出现，不仅延误了正确诊疗，也极易造成医患纠纷。
1.1.3 植入性医疗器械和人工生物材料 骨科植入医疗器械和人工生物材料是指骨科疾病时植入患者体内的三类医疗产品，包括人工关节、人工骨、人工肌腱、接骨钢板、髓内钉、钢针、螺钉、螺帽等，患者接受植入手术后，因这些医疗器械在人体内出现松动、磨损、断裂、滑脱、离位等不良情况，导致患者人身损害而引发医患纠纷。目前，此类医患纠纷发生率不断上升。资料报道目前我国市场上拥有医疗器械1 000种，各种耗材达1.8万种，有进口的，也有国产的，年发生不良事件4万件(包括设计生产存在问题，使用后性能退化，发生故障或损坏，临床使用错误)［2］。
1.1.4 手术并发症 手术出现了意料之中或意料之外、难以避免的并发症如骨折不愈合或延迟愈合、人工关节术后脱位、术后刀口感染、血栓形成甚至死亡等，引发纠纷。
1.1.5 治疗缺陷 如手术准备不充分或者未按规范要求操作导致手术失误甚至失败；手术部位错误；用药不当或使用了禁忌证的药物， 比如儿童使用了喹诺酮类的药物等，从而引发纠纷。
1.1.6 术后功能锻炼不规范 系统规范的功能锻炼是骨科患者能否顺利康复的一个重要环节。如果因医生没有给予规范的指导，患者因惧怕疼痛等原因未能很好予以配合，医务人员又督导不力等原因出现功能障碍或骨折愈合不良时，患者就可能以手术没做好为由提出异议，引发纠纷。
1.1.7 诊断证明书写不规范 骨科患者经常伴有事故责任纠纷和保险理赔，诊断证明是其重要的和理赔依据，填写不规范、甚至偏离事实出具虚假证明，易引起患者或事故责任方的异议，引发纠纷。
1.1.8 病历书写存在缺陷 作为患者疾病诊疗过程的记录，病历应具有客观性、真实性，在防范医疗纠纷的范畴内还要体现病历的法律性。如果病历记录不准确、不严谨或者存在错误，必然要承担举证不力的后果，不少纠纷就是由于患方从病历中发现了问题，继而对诊疗过程产生疑问引发的。
1.1.9 收费过高或不合理收费 进口骨科器械、高价抗生素等原因导致医疗费用上涨，加大了患者的负担；或者存在不合理收费等引发纠纷。
1.1.10 服务态度不好、沟通不力等引发纠纷。
1.2 非医源性因素 主要指诊疗过程基本无误，患方在无理取闹，干扰破坏医疗秩序等。
1.2.1 患方缺乏医学常识且期望值过高，不考虑自身病情，效果不满意就到医院闹事要求赔偿。
1.2.2 患方存在不良动机，对自己的伤害责任转移，特别是部分建筑、事故致伤的病人急于拿到赔偿，或事故处理后对手术效果不满意，找事故单位解决无望就到医院闹事要求赔偿。
2 防范对策
2.1 强化依法执业意识，转变执业观念 医疗行为与其他社会活动一样，医务人员必须以法律为依据，强化依法执业意识，认识到自己的每一个医疗行为都受法律及相关制度约束；同时要转变执业观念，在钻研业务的同时学法、懂法、用法，用法律的手段维护自己的权益，用法制来约束和规范自己的行为，不能只顾诊疗结果，不顾诊疗氛围，只有这样才能有效避免纠纷的发生。
2.2 增强医疗风险防范意识，培养严谨工作作风 实践证明，越是平时被看做简单的常见病、常规手术越容易出现问题，骨科纠纷相当一部分是常规手术引发的。所以，防范医疗纠纷隐患发生既要重视危重症、疑难病，又要重视一般的常见病、常规手术。在诊疗过程中，不仅要始终坚持严肃的工作态度、严谨的工作作风，还要注意医学的特殊性。对新开展的手术，新引用的医疗设备，启用前要履行请示报告制度。不断在实践中、摸索，只有树立这样的工作态度，才能避免主观主义盲目行事，减少漏诊、误诊误治，以及相关严重并发症的发生。
2.3 充分尊重患者的权利，切实履行告知义务 《执业医师法》第二十六条规定：医师应当如实向患者或者家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。很多医疗纠纷的产生是由于告知不全使患者及家属产生异议和其他一些想法， 一旦这种想法超越了心理承受的程度，就可能出现医疗纠纷。因此医务人员在诊疗过程中，首先要主动告知，以使患者及家属对疾病的病因、病情、将要采取的方法、效果、可能出现的问题最大限度地了解和知情。
2.4 认真学习人文、提高医患沟通技巧 西方医学之父希波克拉底说：“了解什么样的人生了病，比了解一个人生了什么病更重要”，意思是说了解患者的心理、所处的社会环境比认识疾病意义更大，在诊疗过程中，一旦沟通不到位，患者不满意，就往往会引起医疗纠纷，因此，增强沟通能力对医务人员来说特别重要。只有通过学习不断提高医务人员的人文科学知识，提高人际交往能力，不断转变观念，提高与患者进行沟通交流的能力，既掌握原则性，又把握灵活性，才能有效的防范医疗纠纷的发生。
2.5 牢固树立“举证”意识，严把病历书写质量关 病历书写在防范和处理纠纷中具有十分重要的意义。病历记录的基本原则是及时、严谨、准确、客观，对一些诊断不明、治疗效果不理想的患者，应该进行分析或讨论，如实地记录，以做到有据可查。在医疗纠纷处理过程中，病历是最重要的举证来源，所有证据可以说都来自病历。因此，必须始终牢固树立“举证”意识，严把病历书写质量关，针对骨科疾病的特点，要严把术前谈话、签字、手术记录、治疗方案及专家会诊意见、术后康复锻炼等关键环节，加强病历质量环节控制，防患于未然［3］。
2.6 加强业务学习、提高医疗技术水平 医疗工作是关系人民生命健康的特殊行业，医务人员必须加强自身业务学习，努力钻研业务，不断提高业务素质和服务质量，这是防范医疗纠纷的关键所在。也要加强对医务人员的业务培训，建立和完善继续医学制度，进行广泛学术交流，使医疗水平不断提高，更好地为患者服务，真正杜绝低级医疗错误的出现。
2.7 加强道德修养、恪守医疗服务职业道德 在医疗活动中严格遵守各项医疗规章制度，通过树立良好的医德医风、爱岗敬业，才能切实维护患者的利益、合理诊疗，合理收费，从而赢得患者和家属的信任、理解，减少医疗纠纷的发生。给病人开具诊断证明要规范(诊断和伤情描述要准确；注意事项交待要齐全；患者出院后全休时间及是否需要陪人、需要几名陪人须依据病情)，严格按照规定开具，严禁开人情诊断证明、虚假诊断证明的现象；对有特殊要求的，报医疗主管部门审定。
2.8 规范诊疗程序、严格植入性医疗器械的使用 对骨科植入医疗器械均应保存注册证、许可证、产品标准及包装和标识的复印件，并记录进货发票的日期和号码，建立档案，随时备查。医生在做植入手术前，应严格履行告知义务，应将患者的病情、医疗措施、费用承担、其他可供选择的同类产品，以及医疗风险如实告知患者，并将有关内容记入手术的《知情同意书》内。对由植入医疗器械导致或可能是植入医疗器械导致的不良事件，应当建立报告制度。一旦发现问题，要立即组织专家调查、分析产生问题的原因，对取出的证据由医患双方或厂商一起封存，明确保管方，妥善保存证据。
3 讨论
资料报道［4］医疗不良事件频发，已成为世界性的问题，各国为医疗不良事件所付出的代价越来越大。有关我国医疗质量的调查显示，医疗人员常出现的问题包括：技术方面错误占35%，忽略必要的信息占16%，11%由于不小心，9%没有依照规则，缺乏相关知识占1%，医疗最常发生的错误通常是在药物和外科手术治疗过程中。要有效防范骨科的医疗纠纷的发生，骨科专业人员，尤其是专业技术骨干要对本专业疾病特点及容易发生医疗纠纷的关键环节有比较全面的了解，并制定出切实可行的防范预案。当然，对由于非医源性因素引发的纠纷，特别是由职业医闹参与的恶性纠纷，应该依靠地方政府、公安机关，采取手段，予以坚决打击，切实保护医务人员的人身安全，保证医院正常的医疗秩序。
【】
［1］ 李兵，李龙，孙宏志，等.腰椎再手术的原因与临床分析(附28例报告)［J］.矫形外科杂志，2008，3：179-181.
［2］ 宁志杰.中西医结合实现骨科新突破［J］.中国矫形外科杂志，2007，1：5-6.
［3］ 医疗事故处理条例［S］.中华人民共和国国务院令(第351号)第二章第8-10条，2002年.
［4］ 孟普.医疗不良事件已成世界性问题［J］.医院管理，2007，24（11）：28-30.
