青少年胸椎半椎体脊柱侧凸合并脊髓纵裂的手术治疗
作者：邢文华，霍洪军 肖宇龙，杨学军，赵岩，付裕
【摘要】 [目的]探讨青少年胸椎半椎体脊柱侧凸合并脊髓纵裂的手术方法及效果。[方法]2001年1月～2007年6月应用一期后路半椎体及骨嵴切除、椎弓根螺钉内固定植骨融合治疗15例患者，男6例，女9例;年龄16～24岁，平均21.2岁。15例均为完全分节半椎体，半椎体位置T113例、T1212例。术后观察脊柱融合、畸形矫正率及内固定稳定情况。[结果]随访19～45个月,平均34个月，术前Cobb’s角平均为52.3°±3.8°，术后为10.2°±1.4°，末次随访有1.6°的角度丢失，身高平均增加3.76 cm。均获得良好骨融合，融合时间3～5个月，平均3.6个月。无内固定失败及假关节形成。[结论]一期后路半椎体及骨嵴切除、椎弓根螺钉内固定植骨融合术是治疗青少年胸椎半椎体脊柱侧凸合并脊髓纵裂的有效方法，具有较好植骨融合和稳定性，值得推广应用。
【关键词】 先天性脊柱侧凸; 脊髓纵裂; 半椎体; 内固定
Abstract: [Objective]To discuss the operation and clinical results about surgical treatment of scoliosis of thoracic hemivertebra and diastematomyelia of adolescent. [Methods]From Jan 2001 to June 2007，15 patients were treated with one-stage posterior hemivertebrae and osseous divide resection combined with transpedicular instrumentation and bone graft.There were 6 males and 9 females with an average age of 21.2 years (range 16 to 24 years).All cases were segmented hemivertebrae.Hemivertebrae were located at T11(n=3)and T12(n=12). The status of the spinal fusion，correction rate and instrumentation were evaluated after surgery.[Results]All cases were followed up for 19 to 45 months with an average of 34 months.Cobb’s angles of the main curve were 52.3°±3.8°before surgery，10.2°±1.4° after surgery.At the final follow-up there was 1.6° loss of correction.The mean height was increased by 3.76 cm.The district of bone graft showed good bone fusion. The time of vertebra fusion was 3 to 5 months(mean 3.6 months).No instrumentation, spinal fusion failure or other severe complications were noted.[Conclusion]One-stage posterior hemivertebrae and osseous divide resection combined with transpedicular instrumentation and bone graft can achieve a satisfactory result for the treatment of scoliosis of thoracic hemivertebra and diastematomyelia of adolescent.It can be recommended in clinical practice because of a good stability of fixation and fine spinal fusion.
Key words：congenital scoliosis; diastematomyelia; hemivertebra; inner fixation
完全分节的半椎体在先天性脊柱侧凸畸形比较常见，半椎体切除可有效矫正脊柱畸形、恢复脊柱平衡，是临床上常用的治疗方法[1]，多采用一期或分期前后路联合或后路一期半椎体切除术[2、3]。胸椎半椎体合并脊髓纵裂的病例较为少见，此类手术有其特殊性且难度较大[4]。本科2001年1月至2007年6月应用一期后路骨嵴、半椎体切除矫形内固定植骨融合治疗青少年胸椎半椎体脊柱侧凸合并脊髓纵裂患者15例,效果较好，现如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男6例，女9例;年龄16～24岁，平均21.2岁。均为完全分节半椎体，脊髓纵裂均位于半椎体。病椎位于T113例、T122例;所有患者术前常规检查胸椎+腰椎MRI、CT及X线片(包括左右Bending位片)，心脏及腹部脏器彩超。术前侧凸Cobb’s角40°～106.4°,平均52.3°±3.8°。1例术前合并双下肢神经功能损害，1例合并二尖瓣轻度返流。手术方式均为后路骨嵴、半椎体切除，椎弓根钉棒系统内固定、自体骨植骨融合。
1.2 手术方法
全麻，俯卧位。以半椎体为中心作棘突连线偏凹侧切口，常规显露。在术前确定的固定节段置入椎弓根螺钉。咬除半椎体棘突切除椎板，找到骨嵴，用神经剥离子小心分离骨嵴与硬脊膜的粘连，直到基底部，用细的尖嘴咬骨钳咬除骨嵴，完全切除，用骨蜡止血。
切除半椎体凸侧T11、T12部分或全部肋骨，沿半椎体椎弓根外侧骨膜下剥离至椎体前缘，显露半椎体凸侧。将半椎体横突、椎弓根和凸侧上下的椎间盘组织完全切除，保留凹侧外面纤维环，做为矫正畸形时的铰链。通过凸侧压缩闭合截骨间隙，凹侧原位固定。截骨间隙和固定范围内植入自体髂骨或肋骨。全部应用中华长城内固定。
2 结果
手术时间3.2～5.6 h，平均4.4 h;出血量1 000～2 200ml，平均1 600 ml。术中无脑脊液漏，无胸膜损伤。术前Cobb’s角平均为52.3°±3.8°，术后为10.2°±1.4°(图1、2)。1例切口感染经抗炎换药后愈合,1例术前合并双下肢不全瘫患者术后5个月恢复。所有病例均得到随访，随访时间19～45个月，平均34个月。末次随访有1.6°的角度丢失，身高平均增加3.76 cm。均获得良好骨融合，融合时间3-5个月，平均3.6个月。无内固定失败及假关节形成。随访所有患者表示满意。 图1脊柱侧凸5年，术前影像学表现 图1a正位X线片， Cobb’s 40° 图1b、cCT及三维重建图像，半椎体及脊髓纵裂位于T12 图1d术前外观，脊柱向右侧凸 图2患者2007年5月行后路半椎体、骨嵴切除矫形内固定术，术后1年影像学表现 图2a正位X线片，Cobb’s 9° 图2b术后外观。术后患者无内固定失败，畸形矫正良好，腰部活动无明显受限3 讨论
半椎体畸形是先天性脊柱侧凸最常见的类型(占46%)，既往针对半椎体所致先天性脊柱侧凸采用的半侧椎体骨骺阻滞、半侧关节融合等手术虽可延缓侧凸的进展，但矫形作用有限[5]。临床报道半椎体切除可直接去除致畸因素，与内固定器械联合应用可获得满意矫形和稳定的效果[6]。随着脊柱外科手术技术的提高及CT、MRI的应用，后路半椎体切除在先天性脊柱侧凸外科中得到广泛应用，取得了较好的临床效果[7]。
临床上胸椎半椎体伴同一节段脊髓纵裂并不多见，对于胸椎半椎体合并脊髓纵裂脊柱畸形的外科治疗，多数报道处理脊髓畸形半年后再行侧凸矫形[8]。这样患者的就医时间相对延长，负担增加，同时椎管内粘连使侧凸矫形的风险增加。如果一次手术同时解决纵裂骨嵴切除、半椎体截骨、椎弓根内固定矫形三个步骤，具有较高的风险性。
脊柱侧凸术中矫形时牵引、延伸脊柱，必然要牵拉脊髓并使其移位，而伴有脊髓纵裂时，骨嵴则是妨碍脊髓移位的制约因素。术中先行骨嵴切除，切除半椎体时将其相邻椎间盘及软骨终板彻底切除，以达到畸形节段截骨平面牢固融合。在截骨间隙表面，切下的半椎体骨碎颗粒骨进行植骨融合增加脊柱的稳定性[9]。在闭合截骨间隙后，常规检查硬膜无压迹，邻近椎管足够扩大脊髓无嵌压。同时探查神经根孔是否通畅，如有狭窄或两神经根有挤压，应适当放松加压。选择固定融合范围时，除了考虑侧凸的僵硬程度和严重程度外，还注意矢状面后凸和旋转的矫正，在短节固定优先的原则下，顾及半椎体远、近端代偿弯的柔韧性。本组部分发育成熟患者，主弯行植骨融合，代偿弯非融合矫形，保留其脊柱的生长发育。
总之,一期后路半椎体、骨嵴切除、植骨融合内固定治疗青少年胸椎半椎体脊柱侧凸合并脊髓纵裂，可取得优良的矫形和稳定效果，临床疗效满意。此外，熟练的脊柱外科手术技术、术前精确定位及CT三维重建、术中控制性降压和自体血液回收也是手术成功关键点。
【】
[1] Bollini G, Docquier PL, Viehweger E.Thoracolumbar hemivertebrae resection by double approach in a single procedure:long-term follow-up[J].Spine，2006,15:1745-1757.
[2] Ginsburg G，Muleonrey DS，Browdy J.Transpedieular hemiepiphysiodesis and posterior instrumentation as a treatment for congenital seoliosis[J].J Pediatr Orthop,2007,4:387-391.
[3] Shono Y，Abumi K，Kaneda K.One-stage posterior hemivertebra resection and correction using segmental postertior instrumentation[J].Spine,200l，7:752-757.
[4] Ruf M，Harms J.Hemivertebra resection by a posterior approach:innovative operative technique and first results[J].Spine,2002,10:1116-1123.
[5] McMaster MJ.Spinal growth and congenital deformity of the spine[J].Spine，2006,20:2284-2287.
[6] 李明，倪春鸿，朱晓东，等.后路半椎体切除节段固定矫正侧后凸畸形疗效初步观察[J].矫形外科杂志,2004,5:338-341.
[7] Ginsburg G，Muleonrey DS，Browdy J.Transpedieular hemiepiphysiodesis and posterior instrumentation as a treatment for congenital seoliosis[J].J Pediatr Orthop，2007，4：387-391.
[8] Hedequist DJ.Surgical treatment of congenital scoliosis[J].Orthop Clin North Am，2007，4：497-509.
[9] 王金光，郑启新，郭晓，等. 青少年先天性半椎体脊柱侧凸畸形的手术治疗[J]. 中国矫形外科杂志,2005,24:1864-1866.
