前路和后路手术治疗胸腰段特发性脊柱侧凸的临床研究
作者：郝定均，贺宝荣，吴起宁，王晓东，方向义，刘团江，宋宗让
【摘要】 [目的]对照性研究前路和后路手术青少年胸腰段特发性脊柱侧凸的手术效果。[方法]按照同一标准，从1998年1月～2006年1月手术治疗的231例青少年特发性脊柱侧凸中选出胸腰段脊柱侧凸61例。A组前路手术28例。B组后路手术33例。[结果]随访2～6年(平均 3.5年)。手术时间A组4.5 h±0.8 h，B组3.1 h±1.0 h(P<0.01 )。出血量A组1 400 ml±350 ml，B组1 100 ml±230 ml(P<0.05 )。术后引流量A组380 ml±190 ml，B组250 ml±150 ml(P<0.05 )。固定节段A组4.5±0.6个椎体，B组7.1±1.2个椎体(P<0.01 )。平均矫正率A组75%，B组74%(P>0.05)。剃刀背矫正度A组3.8°±2.4°，B组4.1°±2.6°(P>0.05)。2年后矫正度平均丢失A组4.3°±1.4°，B组5.4°±2.1°(P>0.05)。随访2年无假关节及内固定失败病例。术后交界性后凸角B组发生率高(P<0.01 )。[结论]畸形的矫正、剃刀背的改善、矫正度的丢失前路和后路相当。后路手术损伤小、出血少，术后引流量少。后路手术容易产生PJK。
【关键词】 青少年; 胸椎; 腰椎; 特发性脊柱侧凸; 手术治疗
Abstract: [Objective]To compare the therapeutic effect of posterior and anterior approaches to correct thoracic waist idiopathic scoliosis. [Methods]Sixty-one from 231 adolescent idiopathic scoliosis patients who were operated from January 1998 to January 2006 were selected according to the same sdandard. There were 28 patients in group A who were operated through anterior approach and 33 patients in group B who were operated through posterior approach.[Results]The follow- up duration was from 2 to 6 years (with an average of 3.5 years). Operation time was 4.5±0.8 hours in group A and 3.1±1.0 hours in group B (P<0.01). Blood loss was 1 400±350 ml in group A and 1 200±230 ml in group B (P<0.05). Draining volume was 380±190 ml in group A and 250±150 ml in group B (P<0.05).The fixed segments were 4.5±0.6 centrums in group A and 7.1±1.2 centrums in group B (P<0.01). Average correction rate was 75 percent in group A and 74 percent in group B (P>0.05). Corrected degree lost in 2 years was 4.3 ±1.4 in group A and 5.4±2.1 in group B (P>0.05). Corrected degree of razorback was 3.8 ±2.4 in group A and 4.1±2.6 in group B (P>0.05).There were no pseudoarthrosis and internal fixation failure. The incidence of proximal junction kyphosis was higher in group B (P<0.01).[Conclusion]Posterior approach has the advantages of less injury,less blood loss and drainage.
Key words：adolescent; thoracic vertebrae; lumbar; idiopathic scoliosis; operation
青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis，AIS )是一种复杂的脊柱畸形。选择性前路手术一直被认为是治疗的金标准，随着三维矫形理论与技术的出现，后路选择性融合手术的应用更加广泛。Suk[1]证明后路的椎弓根螺钉技术融合节段短，三维矫正效果更好，同样证明椎弓根螺钉凸侧加压去旋转能力较强，矫正效果与前路相当。1998年1月～2006年1月先后采用前路或后路手术治疗胸腰段脊柱侧凸61例，其中前路28例，后路33例，通过回顾性分析对两种手术进行比较。
1 资料与方法
1.1 临床资料
按照同一标准，从1998年1月～2006年1月手术治疗的231例青少年特发性脊柱侧凸中选出胸腰段脊柱侧凸61例。A组为前路手术28例，男13例，女15例;平均年龄15.9岁。其中冠状面Cobb’s角40°～73°，平均52°，Risser征 +++～++++，距月经初潮平均16个月。柔软度平均67%。剃刀背畸形Scoliometer法测两角度3.9°～9.7°，平均4.5°。B组为后路手术，33例，男16例，女17例，平均15.4岁。其中冠状面Cobb’s角41°～72°，平均53°，Risser征 +++～++++，距月经初潮平均15个月。柔软度平均68%，剃刀背畸形4.1°～10.8°，平均5.6°。经统计学分析，术前2组患者年龄、性别和疾病构成及各项参数无显著性差异(P>0.05)。
1.2 手术方法
1.2.1 前路手术 全身麻醉后，取侧卧位，患侧在上。经胸腔-腹膜后入路显露畸形节段椎体，结扎节段血管，骨膜下剥离显露椎体、椎间盘。切除椎间盘，固定椎体钉，处理相邻椎体终板，椎间植骨，预弯旋转棒，用两个持棒钳分别夹持棒的两端，逐渐旋棒以减少旋转后凸。脊柱背向腹侧矫正旋转，固定螺母，使棒可靠的固定在螺钉上，放置胸腔闭式引流管，依次关闭切口。记录手术时间、术中出血量。术中行神经生理监护。
1.2.2 后路手术 全身麻醉,后方入路。术中暴露范围包括畸形节段的上下各一个椎体的椎板、棘突、双侧关节突。明确上下终椎和顶椎。采用徒手技术植入椎弓根螺钉[2]，制备椎弓根螺钉钉道，球探探测，置入螺钉,预弯连接棒，用旋棒技术进行矫正，依据情况再用选择性加压以及原位弯棒等技术进行调整。处理植骨床，取髂骨或加用异体骨行固定范围内融合，安装横向连接器。术中行神经生理监护。
1.3 观察指标
观察2组手术时间，术中出血量，术后引流量，手术融合节段，矫正率，2年后矫正角度丢失度数，剃刀背畸形角度以及近端交界性后凸角(proximal junctional kyphosis，PJK)。
1.4 统计学分析
采用SPSS 13.0医学统计学软件处理，连续变量应用t检验，百分率采用x2检验，检验水准为P<0.05。
2 结果
随访2～6年，平均 3.5年。平均手术时间A组4.5 h，B组为3.1 h，平均出血量A组1 400 ml，B组1 200 ml。平均术后引流量A组380 ml，B组250 ml。平均固定节段A组4.5个椎体，B组7.1个椎体，平均矫正率A组75%，B组74%，2年后平均矫正度丢失A组3.8°(图1)，B组4.1°(图2)。随访1年所有患者全部获得骨性融合，2年后无假关节及内固定失败，A组近段交界角无变化，B组发生率为23%(P<0.01(表1)。 图1特发性胸腰段脊柱侧凸前路矫形
3 讨论
Dwyer于1969年首次报道脊柱侧凸前路矫形以来，前路手术一直是胸腰段AIS较为经典的术式。其手术优点为融合节段、旋转畸形矫正率高。然而，假关节的形成，后凸畸形的发生、内植物失败以及创伤大、出血多为其缺点。随着脊柱三维矫形理论的，椎弓根螺钉技术的应用，人们逐渐认识到后路手术不但损伤脊髓的机率小，亦可取得较好的效果[3]。早在1994年Suk等就提出了全椎弓根螺钉技术治疗特发性脊柱侧凸，他了椎弓根螺钉、钉钩混合、和钩子3种方法的疗效，发现畸形矫正率分别为72%、66%和55%，术后角度丢失率分别为1%、2%和6%。
2000年我们通过总结33例胸腰段脊柱侧凸患者采用后路全椎弓根螺钉技术矫正特发性脊柱侧凸，其效果与前路手术效果相当，并且具有手术时间短、患者痛苦小等优点。2种手术在畸形矫正方面均有明显的改善，矫正率却无显著性差异。一些研究表明[4]，前路手术可能并发后凸畸形，导致矢状面失平衡，然而，又有人报道前路手术通过部分旋转，可获得较好的矢状面平衡，本研究2种手术方法术后矢状面角度无明显变化，剃刀背畸形有显著的改善，但2组间无统计学差异，这与Burton等[5]的研究结果相同，得出2种方法在畸形矫正、矫正度的丢失以及剃刀背的改善方面没有差别。A组手术时间明显较B组短，术中出血量及术后引流量A组明显较B组少。胸腰段脊柱侧凸患者术后面临的一大难题是活动受限，本研究表明A组融合(4.5±0.6)个椎体，B组融合(7.1±1.2)个椎体， B组较A组多2.6个椎体，两者差异显著(P<0.01)。本组经过2～6的随访，患者中没有内固定断裂、假关节形成以及内固定相关的神经系统并发症。
自从Harringtong棒系统使用以来，学者们观察到PJK现象，据报道融合节段在上胸段发生率高，尤其在后路短节段融合固定中。Kim等[6]报道发生率为26%，本研究A组近段交界角无变化，B组发生率为23%(P<0.01。Yang等[7]]研究结果表明，为了避免PJK的发生，靠近融合节段的后凸角小于10°才允许采用后路节段固定，而且手术中必须保留腰椎生理性前凸，但关于PKJ发生与发展有待于以后的进一步研究。
【】
[1] Suk SI, Lee CK, Min HJ,et al.Comparison of Cotrel-Dubousset pedicle screws and hooks in the treatment of idiopathic scoliosis[J].Int Orthop,1994,6:341-346.
[2] 郝定均，贺宝荣，吴起宁，等.TSRH器械在特发性脊柱侧凸中的应用[J].矫形外科杂志，2006，1：16-19.
[3] 郝定均，贺宝荣，李毅，等.CH-Horizon器械治疗特发性脊柱侧凸的临床研究[J].中国矫形外科杂志，2007，1：11-15.
[4] Moskowitz A,Trommanhauser S.Surgical and clinical results of scoliosis surgery using Zielke instrumentation[J].Spine,1993,16:2444-2451.
[5] Burton DC,Asher MA,Lai SM.Patient-based outcomes analysis of patients with single torsion thoracolumbar-lumbar scoliosis treated with anterior or posterior instrumentation:an average 5-to 9-year follow-up study[J].Spine,2002,21：2363-2367.
[6] Kim YJ, Bridwell KH,Lenke LG,et al.Proximal junctional kyphosis in adolescent idiopathic scoliosis following segmental posterior spinal instrumentation and fusion:minimum 5-year follow-up[J].Spine,2005,18:2045-2050.
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