足月产后出血循环衰竭1例
【关键词】 月产后出血循环衰竭
1病历摘要
患者，26岁，教师。因“停经39周，不规则下腹阵痛3 h”于2007年1月3日入院。LMP：2006年4月3日；EDC：2007年1月10日。孕2产1人流1。孕期经过顺利，既往无特殊病史。入院体检：T 36 ℃，P 90次/min，R 21次/min，BP 100/70 mm Hg，神志清楚，精神好，面色红润，心肺未见异常，双下肢无水肿。产前检查：宫高34 cm，腹围95 cm，胎方位ROA，胎心136次/min，头位，半固定，宫缩10~15 s/8~10 min，强度弱；肛查：宫口未开，居中，软，颈管消退60%，S-1，骨产道无异常。辅助检查ECG正常；超声：胎儿BPD 9.3 cm，FL 6.8 cm，羊水指数8.6 cm；血常规：WBC 10.4×109/L，Hb 143 g/L，PLT 78×109/L，肝肾功能电解质、血糖、凝血功能正常。患者于2007年1月4日7：00 am正式临产，鼓励产妇进饮食、适当活动，10：00 am宫口2 cm，查宫缩30~40 s/7~8 min，中等强度，给予5%葡萄糖液500 ml+缩宫素2.5 IU 加强宫缩。2 pm宫口3 cm，S0，5 pm肛查宫口开大6 cm、S0，因活跃期进展不佳，行阴道检查并于宫缩间歇人工破膜，胎心音140次/min，见羊水Ⅰ度，量约200 ml，宫口8 cm，S+1，ROA，无产瘤。5∶30 pm宫口开全，6∶05 pm娩出一女活婴，Apgar 9~10分，体重3050 g，15 min后胎盘尚未剥离，宫底平脐，阴道出血约100 ml，产妇诉头晕、心慌，查体：面色苍白，神志清楚，反应稍差，血压测不出，HR 120次/min，R 16次/min，肺部听诊未闻及哮鸣音。立即给氧，快速建立三组静脉通道，补充晶体液，地塞米松20 mg静推并输注红细胞悬液900 ml、胶体液500 ml，多巴胺40 mg+5%葡萄糖液250 ml持续静滴；同时床边超声示腹腔未见液体，ECG示窦性心动过速，ST段上斜型下移0.05 mV；急查血常规：WBC 9.4×109/L，Hb 80 g/L，PLT 72×109/L，凝血功能正常。7∶30 pm 血压升至60/40 mm Hg，HR 110次/min，R 25次/min，再次B超腹腔未见异常，宫底升至脐上两横指，阴道持续流出暗红色血液，检查软产道无损伤，考虑胎盘不全剥离所致，立即导尿20 ml，手取胎盘，见有2 cm×1 cm粗糙面，部分胎膜残留，简单清宫刮出少许胎膜及胎盘组织约5 g，子宫收缩时好时坏。1 h后血压升至90/60 mm Hg，输注新鲜血浆300 ml，9∶30 pm生命体征稳定。自胎儿娩出总计出血量约1000 ml（胎儿娩出时约100 ml，剥离胎盘约600 ml，余间断出血300 ml），尿量350 ml，总入量7924 ml，其中红细胞悬液900 ml，血浆300 ml，整个过程患者神志清楚，呼吸平稳。产后第一天查血常规：WBC 17.5×109/L，Hb 87 g/L。产后给予抗感染、促进子宫收缩及维持水电解质平衡，第九天再次行清宫术，刮出少许胎盘组织，于1月15日痊愈出院，诊断考虑：产后血循环衰竭、产后出血、胎盘滞留。
2讨论
2.1诊断与发病机制［1，2］产后血循环衰竭极少见，多在产后30 min之内发生，产后超过4 h则不属此症。多见于妊娠高血压疾病。临床表现为突然发生的面色苍白、血压下降、脉搏微弱等表现。发病原因多由下列因素综合所致：（1）妊娠期高血压疾病重症患者长期限制盐分摄入，血清钠、氯显著降低，致低钠血症。血清钠常在130 mmol/L以下。（2）由于胎盘排出后，胎盘分泌的促肾上腺分泌激素突然中断，使肾上腺皮质激素分泌减少，而有相对的肾上腺皮质功能不足。（3）大量的解痉、降压剂的应用，使血管扩张。（4）产后腹压突然降低使内脏淤血。以上这些因素都可造成产后血压突然降低，面色苍白伴大汗淋漓；但并无失血及产道损伤。也无引起休克的其他原因，则当考虑这种少见的产后血循环衰竭。本病例特点：患者无基础疾病，在胎儿娩出后15 min突发休克，无活动性出血及内出血表现。考虑系胎儿娩出后腹腔内压突然降低及产程中进食少、产程疲劳等综合因素所致。该患者在产后循环衰竭基础上合并胎盘不全剥离出血导致休克难以短时间纠正。因此要加强产程中的护理及产程的严密观察以便及早发现早期休克及时处理至关重要。
2.2处理［3］需结合病史及检查迅速判断，属低钠综合征而血钠水平尚未了解之前，可首先用生理盐水或5%葡萄糖盐水快速静脉点滴。由于血浆的钠、氯之比为142∶103，故补液中最好采用生理盐水700 ml和1/6 g分子的乳酸钠300 ml的混合液，其中含钠158 mmol/L，氯108 mmol/L，接近削减的正常值，并可纠正酸中毒。如已有休克，应快速输血浆、中分子右旋糖酐或全血，以求尽快补足血容量。同时静脉滴注氢化可的松或甲基泼尼松龙已有助于病情恢复。
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1王淑贞.实用妇产.北京：人民卫生出版社，1998，237.
2曹泽毅.中华妇产科学，第2版.北京：人民卫生出版社，2005，418.
3刘晨音，张方林.产后急性循环衰竭的预防和处理.福建医药杂志，2004，26（1）：141-142.
