儿童髁上骨折两种手术入路疗效观察

　　【关键词】肱骨；髁上骨折；

　　【论文摘要】目的：研究比较两种不同手术入路治疗儿童肱骨髁上骨折预后效果。方法：对错位类型骨折先后采用后正中入路和外侧入路两种手术方法，均采用交叉克氏针固定。（手法复位加石膏固定和闭合穿针方法不做论述）。结果：212例获得随访，骨折达到骨性愈合，肘关节功能恢复外侧入路组明显优于后侧入路组。前组优良率为47%，后组为84.8%。结论：手术治疗儿童髁上骨折时选外侧入路方法能满足肘关节功能恢复的要求。 
　　 
　　
　　 
　　我院自1995～2008年因手法复位不理想病人不接受二期截骨矫形术、要求手术、缺C臂透视不能进行闭合穿针术等原因共开放手术治疗4～11岁儿童肱骨髁上骨折病人238例，2002年以前多用后正中入路，术后石膏外固定3~4周拔针功能锻炼。以后多采用外侧入路，改为石膏外固定3周拔针锻炼，前后总计后侧组105例，外侧组133例，其中212例获得随访，现报告如下。 
　　 
　　1 资料与方法 
　　 
　　1.1病例资料：本组共212例，男131例，女81例;年龄4～11岁。骨折类型:伸直型169例，屈曲型43例;尺偏型124例，桡偏型88例。合并伤:尺神经损伤2例，开放骨折桡神经损伤3例。致伤原因:摔伤182例，其他伤30例。开放性骨折6例。 
　　1.2 治疗方法的选择：①后正中组：做鹰嘴尖到上臂下端后侧纵切口，游离尺神经橡皮条保护，舌型瓣切开或正中劈开肱三头肌，切开骨膜并剥离，显露骨折端并处理，复位屈肘从内、外髁斜向交叉克氏针固定，缝合。配以石膏单拖外固定，3~4周后复查去石膏拔针，肘关节锻炼。②后外侧手术组：做肘关节后外侧切口，从桡侧腕伸肌、肱桡肌与肱三头肌外侧头间隙进入，显露外髁及近断端肱骨干，骨膜下前后剥开，显露骨折断端，复位屈肘，从外侧或双侧交叉克氏针固定，缝合。石膏单拖固定三周复查拔针，功能锻炼。 
　　 
　　2 结果 
　　 
　　疗效标准:优:肘关节屈伸功能正常，携带角正常;良:肘关节屈伸活动度受限10°以内，携带角减少或肘内翻5°以内;可:肘关节屈伸活动度受限30°以内，肘内翻6°～12°;差:肘关节屈伸活动度受限30°以上，肘内翻13°以上。 
　　后正中入路组全部骨性愈合，术后X线表现满意，无明显肘内翻，3例提携角消失，2例尺神经医源性损伤，后不同程度恢复，其中合并皮肤及针眼感染4例，共6个钉孔。经创面换药后皮肤愈合。不同程度肘关节僵硬占近88%，经艰苦功能锻炼恢复不理想。优23例，良27例，可41例，差14例。 
　　外侧组均全部骨性愈合，X线有5例侧位示远端有5～10°的旋转，无明显肘内翻，4例提携角变小或消失，3例开放骨折合并挠神经损伤，皮肤及针眼感染6例，共7个针孔。肘关节活动基本满意，拔针后经轻松锻炼恢复理想。优70例，良55例，可8例。
　　3 讨论 
　　 
　　3.1 不同类型的儿童肱骨髁上骨折由于创伤机制不同各具其特点，对任何一例患者都应根据其骨折分型表现、软组织情况综合评估，选择最佳方法;不能过分追求百分之百复位而手术;当必须经手术治疗时，选择切口力求达到易于显露，便于操作，组织牵拉少，尽可能减轻手术引起的软组织反应。 
　　3.2 不得以选择手术就要考虑多选外侧切口，肘内翻和关节僵硬是最多见的合并症，影响关节功能最可怕的是关节僵硬，后入路手术中优点是显露清楚，直视下对位理想，但切断了肱三头肌肌腱，损伤了肘后肌腱滑囊及肘后脂肪，骨折愈合后肌腱、骨折端及关节囊广泛粘连，限制了伸肌腱滑动造成伸肘功能障碍，加重了关节内粘连及挛缩。骨折时关节囊已部分损伤，手术又损伤了部分关节囊，术后关节内渗血和制动致使关节囊粘连和挛缩，鹰嘴窝内疤痕充填，严重影响肘关节活动。另外游离尺神经有医源性损伤和手术时间延长等弊端。 
　　3.3 外侧入路从外侧肌腱隙进入，不损伤肌腱肌腹，清除血肿，形成瘢痕小，关节活动方向不形成肌肉纤维化，粘连小，术后关节活动影响小，轻松功能锻炼可得理想效果，故不得以选择手术应多选外侧入路，其次选内侧入路，但要注意尺神经医源性损伤。但外侧入路显露不如后入路清晰，偶有远端5°左右的旋转，经验是复位后用手指从前面肘窝按压复位的骨折面防止旋转，屈肘从外侧或内外侧交叉克氏针固定，内侧穿针要摸到内髁向内后按住尺神经沟操作。儿童骨质柔软，操作要轻柔，以免造成邻近骨质医源性骨折，使骨折复杂化，增加并发症，交叉钻入的两枚克氏针以钻通对侧骨骨皮质稍外露3～4mm为宜，这样可增加稳定性。 
　　3.4 对于不完全性神经损伤者，手术恢复骨骼的连续性后，造成神经压迫的因素得以解除，神经功能多能完全恢复，术中无需对损伤神经进行常规探查。对于完全性神经损伤者，应手术探查，进行神经外膜、束膜松解或神经重建手术。 
　　3.5 另一最常见的并发症——肘内翻。两手术组术后未见明显肘内翻发生，仅有的变化是提携角变小或消失，未形成明显外观畸形和功能影响。肘内翻发生原因主要有骨折端远侧内翻尺偏成角移位 、创伤影响肱骨下端尺侧的骨骺发育、（其创伤原因有骨折本身、反复多次手法复位加重、肘内侧切开复位，骨膜剥离较多，造成内侧骨骺血供减少，骨骺生长不平衡而引起肘内翻或肘外翻 ）骨折片旋转滑脱后内髁不能支撑，而外髁仍支撑住，造成肘三角向内倾斜而发生肘内翻畸形。Smith认为远端骨片的内侧倾斜是引起携带角度变化的主要原因。骨折远端内倾是引起肘内翻畸形的最重要原因，而内侧骨质压缩嵌插、骨折端外侧分开和骨折远端的内旋转是骨折远端内倾的主要原因。 
　　3.6 肱骨髁上骨折无论移位多么明显，仍然是关节外骨折，切开复位极有可能带来关节内的损伤，甚至会影响关节活动范围。相反，不如接受手法整复获得的功能位置，即使遗留肘内翻畸形，可待日后行髁上截骨术来矫正。后期做截骨术可以纠正旋转，而这种手术是比较容易做的，关节周围不需作广泛的剥离，这就避免发生关节囊收缩或关节周围骨化，因此对关节功能的影响更小。当然，有条件的话，目前公认的较好方法是C臂透视下行闭合复位，经皮穿针固定术，创伤小，复位固定满意，术后取得最理想的关节功能恢复。