外科围手术期抗菌药物不合理应用分析

　　【关键词】抗菌药物；合理用药；外科；围手术期

　　【论文摘要】目的：了解外科围手术期抗感染药物使用情况，为外科手术合理预防应用干预模式提供依据。方法：采取随机抽样，对2008年度普外、泌尿外科择期手术病人182例进行回顾性调查。结果：Ⅰ类手术预防用药率为100%，术后联合用药率为57.3%，术后用药＜72h者仅为10.7%，麻醉诱导期给药为0。结论：外科围手术期抗菌药物应用未执行临床指导原则，采取行政干预与宣传，对促进合理用药，降低单病种费用，预防感染起到积极的促进作用。 
　　 
　　
　　 
　　为了解外科围手术期抗菌药物使用情况，关注外科手术病人如何合理、安全、有效使用抗菌药物，针对我院外科抗菌药物预防应用率高的现状，对部分外科择期手术病例抗菌药物应用情况进行调查并加以分析。 
　　 
　　1 资料与方法 
　　 
　　1.1 对象：随机抽调2008年度普外、泌尿外科择期手术患者182例，其中Ⅰ类切口手术103例，Ⅱ类切口手术79例；男102例，女80例；年龄最大75岁，最小1岁，其中60岁以上21例，婴幼儿6例，平均年龄38.7岁。 
　　1.2 调查方法：以回顾性调查方法对病例进行筛选并登记，项目包括科室、性别、年龄、手术名称、切口分类、麻醉诱导期及手术后用药类型、天数及联合用药情况，要求入选病例手术前无感染征。 
　　 
　　2 结果 
　　 
　　Ⅰ类手术预防用药率为100%，术后联合用药率为57.3%（59/103），术后用药＜72h者仅为10.7%（11/103），麻醉诱导期给药为0。三代头孢菌素占预防用药63.1%（65/103）。 
　　 
　　3 讨论与分析 
　　 
　　3.1 存在问题： 
　　①对滥用抗生素危害认识不足世界卫生组织（WHO）在国际范围内多中心调查，住院患者中应用抗生素药物的约占30%，抗生素药费占全部药品支出的15%～30%；我国住院患者中使用抗生素的占80.2%，其中使用广谱抗生素或联合使用两种以上抗生素的占58%，大大超过了国际水平[1]。 
　　不合理应用和滥用抗生素助长耐药性的产生，使患者不能得到有效治疗，延长患病时间，增加死亡的危险性，流行病发生时间延长，他人遭受感染的危险性增大，抗感染费用急剧增加。 
　　②抗菌药物应用指征掌握不严：具体表现为：不该预防性使用抗菌药物的清洁手术，术后平均用药5～8d,手术预防用药率100%，联合预防用药率为57.3%，究其原因主要是苛求降低平均住院日，医院环境污染以及医生与病人对手术感染的忧虑。 
　　③抗菌药物应用选药不合理：表现为用药起点较高，价格昂贵，广谱、高档药物使用较多，预防用药首选三代头孢菌素及不合理的联合用药。本次调查三代头孢菌素占预防用药率的62.1%，并发现有抗菌药物应用剂量过大、配伍缺陷及不按药代动力学原则给药现象。原因多考虑与主观认知程度有关，包括药物使用的利益驱使作用。从感染学角度分析：手术切口部位感染主要是由G+ 杆菌引起，三代头孢菌素是针对G－杆菌作用强的广谱抗生素。所以，手术预防感染应选用对G+ 杆菌作用强的，对G－杆菌兼有作用的一、二代头孢菌素类抗菌药物。
　　④抗菌药物用药时机、疗程不当：围手术期未按要求给药，抗生素更换频繁，术后预防用药时间偏长，术后用药＜72h者仅为10.7%。主要原因为管理制度不完善：如抗菌药物分线使用管理及临床应用指南缺如；单纯依赖抗菌药物预防感染，忽视无菌操作、手术技巧及营养调整等预防感染的相关支持疗法。 　　3.2 围手术期预防用药干预措施：探索与国际接轨并适合我国国情的评价与干预措施的可行性，促进合理用药。 
　　3.2.1 抗菌药物临床应用实行分级管理： 
　　（1）分级原则[2] :①非限制使用： 经临床长期使用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。②限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较,这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。③特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。 
　　（2）临床分线原则：[3] 第一线药物：疗效肯定、副作用小、价格合理、货源充足的抗感染药物，以临床需要使用;第二线药物：疗效好、但毒副作用相对较大或价格比较昂贵的药物，应控制使用;第三线药物：疗效好、价格昂贵或近期研制出的保留抗感染药物，应严格控制使用。 
　　3.2.2 规范外科手术预防用药： 
　　①用药目的：预防性应用抗生素应在手术或切口受到污染前或污染后的短时间内使用，以保持足够的血药浓度覆盖感染危险期，抑制和有效杀灭侵入之病原微生物，发挥抗生素的最佳疗效，预防手术切口感染。 
　　②应用原则：根据手术野有否污染或污染的可能，决定是否预防应用抗菌药物。 
　　③用药对象：手术范围大、时间长、污染机会增加（消化道、呼吸道与女性生殖道手术）；存在术后感染的高危因素（高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下等）；一旦感染后果严重的手术（颅脑、心脏大血管、门脉高压症手术等）；有异物植入的手术（人工关节、心脏瓣膜置换、血管移植术等）。 
　　④给药方法：清洁手术：术前0.5～2h内给药；手术时间＞3h，或失血量＞1500ml，可术中给予第2剂；抗菌药物有效覆盖时间应包括手术全过程和术后4h，总的预防用药时间＜24h，个别情况可延长至48h。手术时间＜2h，术前用药1次即可。清洁-污染手术：按要求给药，用药时间亦为24h，必要时延长至48h。 
　　3.2.3 外科预防用药干预： 
　　①干预管理目的降低手术切口感染率，缩短平均住院日，加快床位周转率，减低平均医疗费用，提高用药合理性。 
　　②干预管理办法制定《外科手术预防性抗菌药物应用指南》并定期监督检查；召开课题研讨，加强沟通协调；科室设监督员，保证干预措施的执行。 
　　③药物学管理从药物经济学角度选择合适的用药方案，进行效果及成本-效果分析，有助于合理分配、合理使用医疗卫生经费，提高医疗卫生费用的有效率。[4] 
　　3.3 结论：围手术期预防应用抗菌药物管理采取的行政干预与宣传相结合，对促进安全、有效、经济、合理地使用临床药物，对降低单病种费用，预防医院感染起到积极的促进作用，提供了一个有效、可行的模式，对广大患者、医院、社会均有益。 
　　 
　　 
　　［1］ 佚名.合理使用抗生素.全国抗生素工作网站,2004：12-22 
　　［2］ 中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用指导原则.北京,2004 
　　［3］ 许景峰.抗感染药物临床使用原则.北京:医药科技出版社,2003,5 
　　［4］ 唐镜波.合理用药国际通讯•中国年鉴2003～2004.北京：中国科学技术出版社,2004：179-181