皮肤淋巴管型孢子丝菌病2例

                    作者：张玲 王燕 魏羽佳 宋守荣 廖 跃 刘素琴 吴保华

【关键词】  孢子丝菌病 淋巴管炎 误诊 伊曲康唑

孢子丝菌病是申克孢子丝菌引起的慢性深部真菌病，1898年Bejamin Schenck首次报道并分离出该病的病原菌。申克孢子丝菌广泛存在于界的植物和土壤中，通过皮肤外伤感染而致病。由于孢子丝菌病在临床上易发生误诊，现将近期诊治的2例孢子丝菌病报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  病例

    例1：女，63岁，农民，因左上肢结节，溃疡5月余就诊。患者5月前无明显诱因左手拇指甲根部红肿、脱屑，外伤史不详，未予重视。10余天后左前臂出现一黄豆大小的丘疹，皮疹迅速增大形成红色的结节，自行外用鱼石脂软膏，皮疹无好转，并逐渐增大，中央坏死形成溃疡，有黏稠脓性分泌物，左上肢其他部位出现数个类似的结节。就诊于当地病理活检诊断为皮肤化脓性炎症，给予抗生素及局部换药等，症状未缓解。查体：全身体格检查未见明显异常。皮肤科情况：左手拇指甲根部至左上臂可见5个蚕豆大小的红色结节，左前臂中段见12 cm×7 cm大小的溃疡，表面有痂壳，痂壳下有脓性分泌物，皮疹沿淋巴管呈线状分布。皮肤组织病理活检显示：表皮角化过度，棘层肥厚，真皮内多细胞肉芽肿，血管纤维增生（图1）。真菌培养：见申克孢子丝菌。诊断淋巴管型孢子丝菌病。

　　例2：男，50岁，农民，因右上肢结节半年余就诊。半年前患者右手食指外伤后，患处化脓、结痂。其后右手背出现一黄豆大小的红色结节，化脓、结痂。皮疹逐渐增多，就诊于当地医院诊断淋巴肉芽肿，给予青霉素等抗炎对症治疗，症状无缓解。查体：全身体格检查未见明显异常。皮肤科情况：右食指至右上臂中段可见多个直径1～4 cm的结节，表面有痂壳，挤压有脓液溢出。皮疹沿淋巴管呈线状排列（图2）。真菌培养及鉴定示申克孢子丝菌。诊断淋巴管型孢子丝菌病。

　　1.2  治疗  两例均以伊曲康唑胶囊200 mg，2次/d，口服，外用联苯苄唑软膏，2周后症状明显好转，伊曲康唑改为200 mg，1次/d，治疗过程中患者未诉特殊不适。例1治疗2月后，结节消失，溃疡愈合，遗留瘢痕及色素沉着斑；例2治疗2个月后，结节全部消失，遗留色素沉着斑。两例患者仍在巩固治疗随访中。

    2  讨论

    孢子丝菌病是由申克孢子丝菌引起的皮肤、皮下组织及其附件淋巴管的慢性感染，可致化脓、溃烂及渗出，有时尚可波及各脏器[1]。申克孢子丝菌是存在于自然界中的一种腐生菌，存在于稻草、芦苇、水果、树皮、昆虫、尘土、动物粪便、海藻及海生动物中，因此，经常暴露于这类环境的人属于高危人群[2]，如农民、园丁、兽医等。本病主要是通过损伤的皮肤而感染，也可由吸入孢子而引起肺孢子丝菌病。两例患者均属于高危人群，例2发病前被木刺刺伤食指，有感染孢子丝菌的易感因素。

    皮肤孢子丝菌病临床上分为三型：固定型、淋巴管型及播散型，淋巴管型占75％。孢子丝菌由皮肤、黏膜损伤处侵入组织，在局部引起化脓性感染，当机体免疫力较强时局限于局部，为固定型；病变可沿淋巴管蔓延，皮疹呈带状分布，为淋巴管型。少数病人可播散至全身，此型多发生于营养不良、艾滋病、免疫力低下、长期使用糖皮质激素或年老体弱者，也有报道免疫力正常者患皮肤播散型孢子丝菌病[3]。

    本病在黑龙江省、吉林省江苏省、广东省、广西壮族自治区等地的报道较多[4]，在已报道的病例中，多有被误诊的过程，报道误诊的病例多属固定型的损害，淋巴管型误诊病例报道较少。本组两例患者为淋巴管型，皮疹典型，但均在当地误诊，误诊的原因可能有以下因素。（1）部分基层工作的医生对本病的认识不足，缺乏深部真菌病的相关认识。本文两例患者皮疹典型，可见典型的沿淋巴管走行的排列成串珠状的结节和溃疡，因缺乏本病的相关知识，故未考虑孢子丝菌感染的可能。两例患者均按细菌感染给予相应的抗炎无效，此时要考虑特殊感染的可能，应做相应的实验室检查帮助诊断。（2）询问病史不详细，对患者有无外伤史，以及职业要进行详细的询问。两例患者均为农民，属于高危人群，且例2有明确的外伤史。（3）忽视病原学的检查。申克孢子丝菌是一种菌丝腐生相和酵母寄生相的双相真菌，在人体内表现为酵母型，体外表现为菌丝型，真菌培养是诊断孢子丝菌病的金标准，从镜检所见的菌丝形态和分生孢子即可鉴定。

   孢子丝菌病一旦感染，均不能自愈，无论何种类型都需要系统或局部治疗。自20世纪初就已开始应用的饱和碘化钾溶液(SSKI)口服治疗孢子丝菌病,其治疗机制目前仍不清楚[5]，由于该药有效和廉价，曾被作为治疗孢子丝菌病的首选药物。碘化钾在治疗过程中需要调整剂量，用药时间长，疗效缓慢，而且口服碘化钾副作用较多，有流泪、喷嚏、恶心、刺激性味道及甲状腺肿大等。本文2例患者用伊曲康唑治疗2月左右，皮损已基本治愈，治疗过程中均无不良反应，疗效满意。因此认为，伊曲康唑是治疗皮肤孢子丝菌病的首选用药，与报道相符[6]。

【文献】
  [1]赵辨．临床皮肤病学[M]．3版．南京：江苏技术出版社，2001,433－434.

[2]De Araujo T,Marques AC,Kerdel F.Sporotrichosis[J].Int J Dermatol,200l (12):737-742.

[3]夏建新，王延龙，王平凡，等.皮肤播散型孢子丝菌病一例[J].临床皮肤科杂志，2006（11）：729－730.

[4]陈裕充.孢子丝菌病[J]. 真菌学杂志,2008(4):233-241.

[5]吕雪莲.孢子丝菌病的治疗进展[J].中国麻风皮肤病杂志，2006（7）:585-588

[6]Kauffman CA, Hajjeh R, Chapman SW. Practice guidelines for the management of patients with sporotrichosis. for the mycoses studygroup.infectious diseases society of America[J]. Clin Infect Dis,2000（30）:684-687.