脑卒中后吞咽障碍患者的康复护理

【关键词】  脑卒

    我科于2005年4月至2007年4月对84例脑卒中伴吞咽障碍的患者进行了进食康复训练，收到了良好的效果，现介绍如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    入选脑卒中伴有吞咽障碍的84例患者，均经颅脑CT或MRI检查，确诊为脑卒中。将患者随机分为吞咽障碍进食康复训练组（康复组）42例，吞咽障碍非进食康复训练组（对照组）42例。康复组：男22例，女20例，年龄52.7±4.6岁；脑梗死25例，脑出血17例；洼田氏饮水试验分级 [1]，Ⅲ级8例，IV级15例，V级19例。对照组：男23例，女19例，年龄51.9±5.1岁；脑梗死26例，脑出血16例；洼田氏饮水试验分级，Ⅲ级9例，IV级14例，V 级19例。

    1.2  方法

    1.2.1  基础训练

    对照组按神经内科常规护理进行，康复组在此基础上加用下列措施[2]。口腔操：尽量张口，然后放松，下颌向两侧运动，逐渐加快速度。唇运动：包括闭唇、振唇和嘴角上抬。舌运动：舌向前后、左右、上下各方向的主动运动，对伸舌困难者，训练者用纱布包住患者舌头，行各方向牵拉的被动运动。分别于早、中、晚饭前进行，每次5min。发音运动:先行单音训练，让患者从“你、我、他”开始，通过张闭口动作，声门开闭促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。一般在晨间护理及下午的基础护理后进行。咽部冷刺激和空吞咽:使用冰冻的棉捧轻轻刺激软腭、舌根和咽后壁，然后做空吞咽动作，每日3次。进行基础训练有效后，方可进行摄食训练。

    1.2.2  摄食训练

    体位：取半仰卧位或坐位，头稍向前倾约20度，身体稍倾向健侧，使食物由健侧咽部进入食道，防止误吸。食物及其形态：给予易于吞咽的流质饮食，先将主食配以鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等，随着吞咽功能的改善及体能的恢复，再将食物做成冻状或粥状，其密度均匀，要求粘而不易松散，通过咽及食道时易变形，利于食用及消化，如果冻、蛋羹、藕粉糊及苕粉糊。入口量：宜用薄而小的勺子，先每勺约3～4ml，然后酌情增加至1汤匙大小为宜（正常人入口量约为20ml），尽量把食物送到舌根部或健侧颊部。每次进食后，嘱患者反复吞咽数次，以使食物全部咽下，也可饮1口适量的水，不可用吸管，以防液体误入气管，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到去除咽部残留食物的目的。为防止误咽，在进食时嘱患者吸足气，吞咽时憋住气，使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽数下，以喷出残留在咽后部的食物残渣。

    1.2.3  评估方法

    康复训练护理1个月后，用洼田氏饮水试验对进食康复训练护理疗效进行评估。洼田氏饮水试验：患者取坐位，在常温下饮温水30ml，5s内1次饮尽，无呛咳者为Ⅰ级（正常）；＞5s 1次饮尽，无呛咳，或2次饮尽，无呛咳者为Ⅱ级（可疑）；能1次饮尽，且有呛咳者为Ⅲ级（轻度异常）；分2次以上饮尽，且有呛咳者为Ⅳ级（中度异常）；常呛咳，难以饮尽者为Ⅴ级（重度异常）。吞咽障碍症状基本消失，饮水试验提高2～3级，营养状况良好者为显效；吞咽障碍症状改善，饮水试验提高1级，营养状况好者为有效；吞咽障碍改善不明显或无改变，饮水试验无变化者为无效。

    1.3  统计学方法

    计数资料采用χ2检验。

    2  结  果

    两组患者吞咽障碍功能改善情况见表1。康复组的总有效率为85.7%，对照组的总有效率为33.3%，经过进食康复训练后，康复组的吞咽功能改善明显优于对照组，两组比较，P＜0.01。表1  康复组与对照组疗效比较

    3  讨  论

    脑卒中后吞咽障碍的发生率高达47.0%[3]。发生机制为脑干卒中引起舌咽神经、迷走神经和舌下神经或核下性损害产生真性球麻痹；双侧皮质脑干束损害产生的假性球麻痹，导致吞咽困难、舌运动障碍。正常吞咽过程分为3期，第1期为口腔期，主要由口轮匝肌、咬肌参与；第2期为咽喉期，主要由舌肌、咽喉肌参与；第3期为食道期，由食道平滑肌参与。脑卒中患者吞咽障碍主要出现在第2期。积极的吞咽运动训练，可以不断向脑细胞输入刺激信息，促进传导通路建立与恢复，并且可增加肌肉运动的协调性，完成吞咽运动。本组结果显示，康复训练组疗效显著高于对照组，说明进食康复训练护理可明显改善脑卒中患者吞咽功能障碍，值得临床护理推广应用。

【】
  [1]大西幸子，孙启良.摄食、吞咽障碍康复实用技术[M].赵峻，译.北京：医药科技出版社，2000：43

[2]胡学军，比娜，潘淑敏.老年脑卒中后吞咽障碍的早期功能训练与摄食行为指导[J].中国临床康复，2004，8（10）：1941

[3]陈灏珠.内[M].第4版.北京：人民卫生出版社，1997：802