2 327株结核分支杆菌耐多药情况分析

                  作者：张廷梅，王燕，骆科文，熊敏，龙应林，蔡翠

【摘要】  目的： 了解当前结核病对一线及二线抗结核药物的耐药性及耐多药情况，为结核病防治提供依据。方法： 采用WHO推荐的药敏测试法对2 327株临床分离的结核分支杆菌进行药物敏感性试验。结果： 总耐药率53.07％，耐多药率22.47％；近2年初始耐药占32.62％，获得性耐药占67.37％；并在102例耐多药结核病患者中发现9例严重耐多药结核病。结论： 本地结核菌耐药率高于全国平均水平，耐药病例中初始耐药率较高，并已发现严重耐药结核病患者，建议积极开展耐药菌监测指导临床选择方案。

【关键词】  结核； 分支杆菌，结核； 药物耐受，细菌

　　［Abstract］ Objective: To investigate the resistance status of Bacillus tuberculosis to anti?tuberculosis drugs of fist and second ranks in use, and so as to provide basic data for tuberculosis (TB)prevention . Methods: Drug sensitivity of 2327 strains of B. tuberculosis isolated from clinic patients during 2003?2009 was tested with WHO recommended method. Results: The general drug resistance rate was 53.07%, and multi?drug resistance rate 22.47%. The drug resistance data of the last 2 years showed that the primary drug?resistance occupied 32.62%, and the acquired drug?resistance 67.37%. Nine cases of extraordinary drug?resistance (XDR?TB) were found among the 102 cases of multi?drug resistance (MDR?TB). Conclusions: The local drug?resistance rate of B. tuberculosis in Guiyang City is higher than the national average. The primary drug?resistance is relatively high, and there occur XDR?TB patients. It is suggested that drug?resistance mornitoring should be carried out, and so as to provide data for designing treatment plan of TB.

　　［Key words］ tuberculosis; mycobacterium tuberculosis; drug resistance, bacterial

    结核病是目前全世界都面临的严峻公共卫生问题，自20世纪90年代以来,全球结核病疫情出现“复燃”趋势,耐药结核菌尤其是耐多药结核菌是最重要的影响因素之一。贵州省是结核病高发病率及高耐药率地区，耐药结核给人民生活及社会带来极大负担。为了解本地近年来耐多药结核菌的发病情况,对2003-2009年检查治疗的2 327例结核病患者的痰、支气管镜灌洗液等结核菌培养阳性标本耐药性进行分析，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  标本来源 

　　门诊及住院病人的痰、气管镜刷检物或灌洗液、脑脊液、胸腹水、淋巴结穿刺物、骨髓等标本，采用BACTEC TB?960快速培养（美国BD公司）及改良罗氏培养方法作结核菌培养，共2 327株培养阳性。其中，痰标本1 361例，支气管镜灌洗标本 757例，胸腹水标本91例，脑脊液标本82例，淋巴结穿刺标本34例，骨髓标本2例，均经非结核分支杆菌鉴别试验确定为结核分支杆菌后全部作抗结核药物敏感性试验。
  
　　1.2  试验方法 

　　参照WHO全球结核病耐药监测项目指南执行，使用比例法作药物敏感试验[1]，并从2008年开始增加对二线抗结核药物卡拉霉素及氧氟沙星的药敏试验。药敏试验所用抗结核药物为Sgma原药粉（北京国家参比实验室提供），培养基药物终浓度分别为：异烟肼0.2 mg/L，利福平40 mg/L，链霉素4 mg/L，乙胺丁醇2 mg/L，卡拉霉素30 mg/L，氧氟沙星2 mg/L。
　
　　1.3  耐药结果判定 

　　含药培养基上生长的菌落数与对照培养基（不含药）上生长的菌落数之比大于1％，则为受试菌对该抗结核药物耐药。质量控制：每批试验以结核分支杆菌标准菌株（H37Rv）（北京国家参比实验室提供）检测含药培养基的质量。
　
　　1.4 判断标准 

　　单耐药：结核菌对异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素四种药物中任何一种耐药；多耐药：结核菌对2～3种抗结核药物耐药，但不包括同时耐异烟肼及利福平的菌株；耐多药结核病（MDR?TB）：结核菌同时对利福平及异烟肼耐药，无论是否同时耐链霉素和乙胺丁醇；严重耐多药结核病（XDR?TB）：结核菌除对利福平及异烟肼耐药之外，同时还对氧氟沙星及卡那霉素两种药物耐药。

　　2 结果
   
　　结核菌培养阳性标本2 327株，其中，痰及气管镜刷检或灌洗标本2 118例，占91%；其他标本209例，占8.9%，提示呼吸道为结核病传播的主要途径。总耐药率为53.07%， MDR?TB共523例，占22.47%。分析2008-2009年的耐药病例资料，发现在236例耐药结核病患者中，77例为初始耐药（32.62％），159例为获得性耐药（67.37％）；在102例 MDR?TB患者中，初始耐药31例（30.39％），获得性耐药71例（69.6％）；其中还发现9例XDR?TB患者，占同期MDR?TB患者的8.82％（9/102）。2 327株结核分支杆菌耐药各年度分布见表1。表1  2 327例结核菌耐药各年度分布（略）注：（1）耐2～3药中不包括MDR?TB。

　　3  讨论
    　　
　　耐药结核病的流行已成为结核病发病率上升的重要原因之一，尤其是MDR?TB对两种主要的全杀菌药异烟肼及利福平均耐药，这种病型的出现是结核病难以控制的重要原因，也是结核病防治工作的重点和难点，历年来的耐药监测均以MDR?TB为重点，可以直接体现疫情的严重性。前期对结核菌株的耐药监测表明，本地总耐药率及耐多药发生率分别为55.7%及28.9%[2]，明显高于2000年全国结核病流行病学抽样调查中总耐药率27.80%及耐多药率10.7%的平均水平[3]。此次研究是继上次耐药监测后对本地耐药菌监测的继续，结果显示总耐药率53.07%，MDR?TB为22.47%，与本地区前期耐药监测结果的平均值比较略有下降，且此次研究后2年的耐药率较前几年下降较明显，说明直接面视下的短程化疗（DOTS）策略对减少耐药结核的发生已起到了积极的作用。虽然不合理使用抗结核药,管理不善及免疫功能损害的宿主增加等原因是耐药结核菌产生的重要原因，然而近年研究发现，耐药结核患者中大多是原发性耐药，是由于耐药结核分枝杆菌的直接传播引起的[4，5]。耐药结核病患者在上选用二线抗结核药使成本增加,不良反应加重均导致患者不能坚持治疗，更造成耐药传染源的长期存在[6]。当大量敏感的传染性结核病在DOTS策略治疗管理下得到良好控制后，随之而来的是耐药菌株的自身蔓延和播散。此次调查的后2年的感染患者中，初始耐药无论在总耐药率或耐多药率中均占1/3，持续居高不下，也考虑与耐药菌株的自身播散有关。
    　　
　　2006年WHO报道一种严重耐药结核病，即XDR?TB，也称广泛耐药结核病，这是一种对异烟肼、利福平耐药，同时对任何氟喹若酮类药物耐药，或至少对1种二线抗结核注射剂（卷曲霉素、卡那霉素或阿米卡星）耐药的结核病[7，8]。目前尚无有效治疗XDR?TB的方法，截至2008年底，全球共55个国家和地区报告发现XDR?TB，已经引起了各国结核病防治工作者极大的关注。由于检测结核菌对二线结核药物敏感性技术要求高，过去很少有实验室开展此项工作。2008年开始对二线抗结核药物进行监测，此次发现本地MDR?TB中也存在XDR?TB患者，由于XDR?TB是在MDR?TB的基础上而来的，对几乎所有的有效抗结核药物都耐药，它的发现提示本地现存的耐多药结核病患者可能会造成耐药菌株的持续蔓延和长期播散，使本已严峻的结核病防治形式变得更为紧迫。
    　　
　　此次研究结果提示，结核耐药率居高不下，初始耐药发生率高，并发现本地也存在XDR?TB患者，应引起相关卫生部门高度重视。因此,除继续实施DOTS策略,从源头上消灭结核病传染源外,在有条件的地区积极开展耐药菌监测，建立有效、快速的药物敏感性试验来支持临床选择个体化治疗是必须的，只有尽早发现MDR?TB患者并给予有效管理治疗[8],才能阻断耐药菌的播散并防止其向XDR?TB发展。

【】
  　　[1]防痨协会基础专业委员会.结核病诊断实验室检验规程[M].北京：中国文化出版社，2006：46-49.

　　[2]张廷梅，骆科文，张晓君，等. 结核分枝杆菌的初始、获得性耐药及复治后MDR?TB研究[J].贵阳医学院学报，2002（6）：487-489.

　　[3]全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.第四次全国结核病流行病学抽样调查报告[J]. 中华结核和呼吸杂志，2001（1）：3-7.

　　[4]梅建，薛桢， 沈鑫，等. 原发性耐药是耐药结核病产生的重要原因[J].中华结核和呼吸杂志，2006（2）：75-76.

　　[5]侯会玲，聂秀红.老年支气管结核的误诊原因分析（附20例报告）[J].实用临床医药杂志，2009（13）：31-32.

　　[6]柳正卫，何海波，缪梓萍,等. 984株结核分支杆菌耐药情况分析[J].中国防痨杂志，2007（2）：167-170.

　　[7]李亮，傅瑜. 耐药结核病的现状与展望[J].中华结核和呼吸杂志， 2008（2）：145-147.

　　[8]冯凤霞.社区外来人员抗结核治疗依从性调查分析与对策[J].实用临床医药杂志，2008（6）：47-49.