后外侧融合结合术中椎管内造影治疗胸腰椎骨折36例报告
作者：韩君豪,王书军,王成,黄淦堂,赵建国,彭旭光
【关键词】 后外侧融合结合术 椎管内造影 胸腰椎骨折
我们2003年10月至2007年4月对36例胸腰椎骨折患者在AF复位内固定后行椎管内欧乃派克(omnipaque)造影，根据椎管内径恢复情况，决定椎管减压与否并行后外侧自体髂骨植骨融合,取得了良好效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组36例中男24例,女12例;年龄19～51岁,平均34岁。受伤原因:车祸伤20例,坠落伤9例,重物砸伤7例;受伤节段:T11 6例,T12 11例,L1 12例,L2 7例;骨折类型:按Denis分型压缩骨折9例,爆裂骨折18例,Chance骨折5例，骨折脱位4例。术前脊髓损伤程度按美国脊髓损伤学会（ASIA）分级:Ａ级2例、Ｂ级6例、Ｃ级11例、Ｄ级13例、Ｅ级4例。所有患者均在伤后3～14ｄ内手术。
1.2 手术方法
所有36例均行后路椎弓根螺钉内固定系统（ＡＦ系统）治疗。29例胸腰椎骨折术中整复固定后在C臂X光机透视下显示骨折复位良好，椎体序列排列满意。其中27例行椎管内造影检查，在注入造影剂后发现16例椎管通畅，椎管内径恢复满意，脊髓无明显受压，直接行后外侧自体髂骨植骨融合治疗。11例在注入造影剂后透视下仍可见椎管前缘有不同程度硬膜囊受压。给予椎板切除减压及脊髓前方推挤减压后再次透视见硬膜囊受压解除，同时行后外侧自体髂骨植骨融合术。2例在向硬脊膜内注入造影剂前抽出血性脑脊液，未行造影检查直接行椎板切除减压及硬脊膜修补治疗，并同时行后外侧自体髂骨植骨融合术。7例胸腰椎骨折整复固定后透视下显示骨折复位不满意，椎体高度恢复不全，椎管前壁生理弧度欠平滑,也直接行椎板切除减压及脊髓前方推挤减压，再向硬膜内注入造影剂，显示硬膜囊受压解除后同时行后外侧自体髂骨植骨融合治疗。
2 结 果
36例均获随访,随访时间平均14个月。1例出现假关节形成。ASIA评级Ａ级的神经功能改善不明显,其他患者脊髓神经功能平均提高1.58个级别,神经功能改善率79.1%,手术前后脊髓功能恢复情况见表1。椎体高度丢失情况，统计椎体前缘高度(%)、椎体后缘高度(%)、Ｃｏｂｂｓ角变化见表2。表1 胸腰段脊柱脊髓损伤患者手术 前后ASIA分级情况表2 椎体高度和Cobbs角的变化情况
3 讨 论
对脊柱胸腰段骨折采用椎弓根螺钉短节段内固定系统已十分普遍，并且取得了很好的疗效。但是在术中完成器械的复位固定后，脊髓所受压迫是否已经得到解除一直没有一个明确的判定方法和标准，大多依靠术者的经验。我们采用术中脊髓造影的方法能够及时、准确地了解骨折复位情况，明确是否仍然存在脊髓受压。对于压迫依旧存在的可以及时行椎板切除减压及脊髓前方推挤减压治疗；对于压迫已经解除的，就无需再行椎板切除减压，直接行后外侧自体髂骨植骨融合治疗。这样就保留了脊柱后柱的完整性，使得植骨更容易融合，减少了内固定失败的可能。本组有29例在术中通过器械整复固定后透视见骨折复位良好，椎体序列排列满意。7例透视下显示骨折复位不满意，椎体高度恢复不全，椎管前壁生理弧度欠平滑。在骨折复位满意的29例患者中除了2例硬脊膜破损未行椎管造影外，其余27例造影后有11例仍可见不同程度硬膜囊受压。考虑是伤后突入椎管内的椎间盘、纤维环组织或椎体后缘的游离骨块，甚至是大块机化的血肿组织所致。对这11例患者给予椎板切除减压及脊髓前方推挤减压后再次透视见硬膜囊受压解除。同时造影也可以明确有无硬脊膜损伤，7例骨折复位不满意的患者，我们直接行椎板切除减压及脊髓前方推挤减压，再向硬膜内注入造影剂，透视时发现有1例患者出现造影剂外渗，术中及时行硬脊膜修补治疗，避免了术后脑脊液漏的发生。
脊柱胸腰段骨折行后路复位固定术后是否需要植骨融合存在争议。我们认为：胸腰椎的力学及解剖学特点决定了其骨折后必须行植骨融合术。原因：①胸腰段为胸椎后凸及腰椎前凸的转换点，自身应力集中于此。②关节突关节面在胸腰段移行，术后未行植骨融合的易发生关节突关节退变，产生腰背部疼痛等症状。本组36例均在复位固定后行后外侧植骨融合术。对于复位固定后无需椎板切除减压者分别行椎板间、关节突间、横突间植骨融合；对于已行椎管减压者，采用关节突及横突间植骨融合。本组36例除1例假关节形成外，其余经X线证实均骨性融合。随访14个月未发生断钉及椎体高度再丢失等并发症。形成假关节1例X线显示:左侧骨桥形成，右侧形成假关节。分析原因是伤椎右侧的上、下关节突术中均发现骨折游离，无法行关节突间植骨，并且已行椎板切除减压治疗，右侧单纯行横突间植骨融合。为了保证植骨融合的成功率，需要注意以下几点：①植骨床准备要充分，特别是关节突关节和横突的显露要清晰，去除软组织要彻底；②椎板和横突间的植骨床最好用磨钻去除皮质骨，碎骨屑尽量保留；③关节突间植骨需彻底去除关节囊和关节软骨后再嵌入松质骨块；④移植骨最好取自体髂骨（包括皮质骨和松质骨），术中椎板减压切除的骨质（主要是皮质骨）不能保证植骨所需的质和量。
