腰椎间盘突出症手术治疗进展
【关键词】 腰椎间盘突出症 手术
腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出,刺激和压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。腰椎间盘突出症为骨科常见病和多发病,是引起腰腿疼痛最常见的原因之一。10%～15%的腰椎间盘突出症患者最终需要手术治疗[1]。腰椎间盘突出症的手术治疗史已达70多年,从传统开放手术到近年来开展的微损伤手术, 手术方式也有了很大的和创新，本文就此进行综述。
1 传统开放手术
自1934年Mixter和Barr首次成功地施行了腰椎间盘突出症手术以来,开放手术切除椎间盘成为腰椎间盘突出症保守治疗无效的主要治疗方法。手术方式有多种,尚未统一,如采用全椎板切除、半椎板切除、椎板间“开窗”等入路行椎间盘摘除术,均可达到使受压神经根松解与减压的目的。但术后前者可有腰椎不稳、粘连及瘢痕等所致腰痛或(和)坐骨神经痛等并发症,已引起国内外临床工作者广泛重视,故对全椎板切除需慎重,多数学者倾向椎板间“开窗”行椎间盘摘除为好。全椎板或大部分椎板切除加椎间盘髓核摘除,大量切除后部结构,势必影响腰椎稳定性,可能导致术后腰痛、腰椎滑脱[2]。根据生物力学实验研究,腰椎后部结构切除的量越多,腰椎不稳定性的影响越严重,而小关节全部咬除比部分咬除对腰椎稳定性的影响更大。“开窗”式椎间盘髓核摘除术是以前较常见的手术方法,其特点是咬除上下少许椎板、切除黄韧带、摘除突出的髓核椎间盘,此法对骨结构损伤少,对脊柱稳定性影响不大,有利于术后功能恢复,不足之处是暴露范围较少。蒋振营等[2]研究发现腰椎间盘突出症患者采用椎板开窗、半椎板切除术后的临床效果明显优于全椎板腰椎间盘突出摘除术。
20世纪80年代以前,全椎板切除术曾风行一时[3],但随着人们对脊柱稳定性的关注,半椎板切除腰椎间盘突出摘除术,特别是椎板间开窗腰椎间盘突出摘除术得到了广泛应用,椎间盘突出手术向局限化发展,并出现了显微外科手术。
2 微损伤手术
保证腰椎间盘突出症手术治疗效果的关键是如何手术彻底、减少创伤、保持脊柱稳定性。近年来开展经皮穿刺抽吸或经内窥镜下椎间盘摘除术及化学、激光治疗椎间盘突出症等有大量的实验和临床研究。
2.1 经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD)、自动经皮腰椎间盘切吸术(APLD)
1975年,Hijikata首先采用PLD,开辟了一条介于手术和保守治疗腰椎间盘突出的新途径。其通过后外侧入路进入椎间盘,在纤维环上钻孔,开窗,摘除部分髓核,降低椎间盘内压力,缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激,达到治疗目的。但临床结果显示大多数突出椎间盘并无明显回缩,部分病人临床症状改善不明显[4]。杨清杰等[5]采用PLD治疗腰椎间盘突出症741例,有效率84.6%,术后无并发症。刘潇等[6]用PLD治疗125例腰椎间盘突出症,椎间盘突出的包容组和非包容组有效率分别为96.6%和44.7%,认为PLD治疗最佳适应证为包容性椎间盘突出。王炳良等[7]采用PLD治疗腰椎间盘突出症1282例,半年内显效率79.7%,有效率15.3%,认为:侧隐窝狭窄、病变椎间隙狭窄及突出的髓核钙化可作为相对适应证,“椎间盘手术史”不应作为绝对禁忌证,包容型椎间盘突出治疗效果好,对疑有运动神经纤维不可逆性损伤者不宜行PLD,对外伤后出现较重症状的年轻患者施行PLD应慎重。
1985年,Onik研制集切割、冲洗和抽吸于一体的气动式自动摘除器,将PLD改进为APLD。其治疗的机制是将部分髓核切割、吸出,降低椎间盘内压力,减轻对神经根及椎间盘痛觉感受器的刺激。其适应证较窄,只适合于治疗单纯性和急性腰椎间盘突出。Degobbis等[8]报道APLD治疗506例腰椎间盘突出症,获得满意疗效,与传统的腰椎间盘摘除手术相比,住院时间短,手术风险小,即使手术未获成功,也没有传统手术的并发症。
2.2 经皮内镜下腰椎间盘摘除术(AMD)
随着内镜技术设备的发展,美国学者Kamin等[9]将关节镜成功引入脊柱外科。此手术是在经皮穿刺的基础上进一步扩大开窗及减压孔,在椎间盘镜观察下,用环形钳切取髓核组织。此术具有创伤小、恢复快的优点,但可能并发神经根、血管损伤(主要在L5/S1节段)、肠管损伤、髂腰部血肿、椎间盘炎等。此手术适用于单纯性和急性腰椎间盘突出症,对椎间盘突出合并腰椎管狭窄或神经根管狭窄症者效果不佳[10]。Yeung等[11]报道用此方法治疗307例,术后随访1年以上,有效率89.3%。内镜下的腰椎间盘摘除术已越来越受到重视,其操作技巧、器械改进及远期效果亦需进一步完善。
2.3 后路显微内镜椎间盘切除术(MED)
MED是将传统的开放椎间盘摘除技术与内镜技术相结合的一项新微创手术。术者在内镜显示系统帮助下,能清楚了解硬膜囊、神经根及突出椎间盘的关系,可彻底解决神经根压迫,同时避免损伤神经根和硬膜囊,止血彻底[12]。此手术能完全保留脊柱中、后柱结构,不影响脊柱生物力学结构,大大减少了术后脊柱滑脱、下腰痛等并发症的发生率。与传统手术相比,MED具有创伤小、恢复快、手术及住院时间短、综合医疗费用低、手术适应证较宽等优点。Latorraca和Le等[13，14]报道MED治疗腰椎间盘突出均取得良好效果。张福利等[15]报道MED治疗腰椎间盘突出症59例,优良率达89%。但MED观察时间较短,其远期疗效有待进一步观察,对MED技术是否较常规手术减少对脊柱稳定性的破坏,有待生物力学方面的进一步研究。
2.4 经皮化学髓核溶解术(CNL)
自Smith(1964)采用化学溶核术治疗椎间盘突出症以来,关于它的运用价值一直存在着争议。但最新的研究认为化学溶核(木瓜凝乳蛋白酶 Chymopapain)术疗效肯定并且具有相当优越性。Hofstra[16]报道经皮经椎间孔注射胶原酶治疗椎间盘突出症疗效满意率达94%。刘国辉、杨述华等[17]采用注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症200例,获得满意疗效,通过近期随访优良率86.7%。虽然国内采用该手术较多，但其远期疗效有待进一步考证。
2.5 经皮激光椎间盘减压术(PLDD)
PLDD是在经皮椎间盘摘除术的基础上发展起来的。其原理是利用激光脉冲汽化烧灼髓核组织,直至椎间盘组织不再回缩,从而降低椎间盘内的压力,解除椎间盘组织对神经根及脊髓压迫刺激,达到治疗目的。1987年, Choy等[18]最先报道用激光治疗腰椎间盘突出获得满意疗效。此术式具有创伤小、出血少、恢复快、不破坏脊柱稳定性等优点,手术优良率达70%～87%。Tassi[19]报道92例椎间盘突出症患者行此术,优良率达89.3%。经皮内镜激光切除椎间盘技术不能改善椎管狭窄、神经管狭窄、骨赘及关节突肥厚内聚,其手术适应证有一定的局限性。
3 椎间盘移植和假体置换技术
无论传统开放手术还是有限手术,都是通过摘除退变椎间盘髓核达到目的,但都不能避免会出现椎体间隙变窄和椎体间活动度发生改变。因此，髓核摘除后有可能加速椎间盘退行性变所致的继发性病变如椎间隙变窄、小关节肥大和椎管狭窄,影响远期疗效。于是,有学者正在探索一条既能去除退变椎间盘组织而又不影响椎体间高度和活动度的方法,即人工腰椎间盘置换术(ADR)和人工髓核假体(PDN)。
3.1 ADR
ADR是脊柱外科的新技术,它可以恢复椎间高度、应力传导和分布,维持椎间关节的有限运动,恢复病变椎间盘的运动学和负载功能,达到分担负荷、节段性稳定和节段性运动的目的,同时ADR可去除有损伤、炎症退变的椎间盘,减少自身免疫的来源和退变椎间盘诱发炎症的物质从而缓解疼痛[20]。苏庆军等[21]应用Link SB ChariteⅢ型人工椎间盘假体对30例患者的33个椎间盘进行了置换,出现有腹膜撕裂、椎前静脉出血、椎体后上缘骨折、假体位置不良、腹膜后血肿、腹壁切口疝、椎间盘假体无运动、椎弓根断裂等并发症,认为:ADR虽可保留手术节段的运动功能,但因其特有的并发症,应严格掌握手术适应证、操作原则及技术等来减少并发症的发生。毛宾尧等[22]对23例24节段腰椎间盘病采用ADR,平均随访4.2年,优良率96.2%, 假体后方部分陷入椎体1例,无死亡、感染、交感神经损伤,认为ADR是替代腰椎间融合术和治疗腰椎间盘病的有效方法。
目前的人工腰椎间盘在材料学及运动学上均与正常的腰椎间盘有一定的差距,且ADR对医生的技术要求较高、手术创伤较大、价格昂贵等,这些都限制着该技术的广泛应用。
3.2 PDN
PDN是近几年研制出的髓核的人工替代物,其系在网状结构内有高分子聚乙烯及水凝胶,被置入髓核部位后,可吸收组织液而膨大起来,起到髓核的作用。PDN置换不必切除纤维环、终板和周围韧带,通常是在纤维环上切一小口,使用配套器械置入,使之代替髓核,缓解腰椎间盘疾患引起的腰痛。
吴邦耀等[23]对行ADR的12例与行PDN的28例患者进行比较分析,行ADR的平均随访17.5月,行PDN的患者平均随访12月,优良率分别为91.7%、85.7%,2例行PDN的术后1个月出现假体移位并症状复发,后再次手术取出,其他无不良反应。认为腰椎人工椎间盘与人工髓核置换均可恢复椎间隙高度,且近期疗效满意,后者手术易操作、创伤小、费用低,更易为患者所接受。此外，陈博等[24]就人工髓核置换的研究与临床应用进行了分析，人工髓核可分为椎间盘内植入体和原位灌注型植入体。前者吸水后膨胀,可恢复椎间盘原有高度,保持椎间盘功能,如已临床应用的PDN和实验研究阶段的Aquarelle、NeuDisc、New?cleus;后者是一种液态混合物的多聚体,注入椎间盘后变为固态,充填性好,手术损伤小,正在研制的有DASCOR和BioDisc。PDN已有近10年的临床研究报告,可达到80%～90%的成功率,其余人工髓核的临床应用刚开始。
总之,人工髓核是一项有前景但尚需进一步完善产品设计和临床研究的新技术。
4 存在的问题和展望 腰椎间盘突出症引发腰腿痛的机制有多种，但主要有两个方面：一是累及神经，二是椎间关节功能异常、不稳定、支持功能减弱或丧失。外科手术治疗主要以减压与融合为主，即解除神经结构的压迫、重建椎间关节的稳定性。
上述手术方法是临床治疗腰椎间盘突出症的常用方法。虽然大部分患者的症状能得到明显改善，有较满意的远近期临床疗效，但还存在一些问题。椎间盘切除术后椎间隙高度的丢失是关节突关节承受不良负荷、患者术后持续性腰痛或症状复发的重要原因。椎间隙高度下降，在固定负荷下将增加神经根及与之相连的纤维的压应力。小关节退变也是椎间隙高度丢失的代偿结果。此外，椎间盘摘除不彻底会导致椎间盘突出的复发，以及相邻椎间盘负荷增加导致其退变，突出概率增大。随着时间的推移，相关病变更加明显。
为重建椎间盘摘除术后脊柱的稳定性，纠正腰椎异常的负荷承载方式，脊柱融合术和椎间界面融合固定器等被应用于临床。脊柱融合术或TFC置入虽然恢复了前柱及中柱的稳定性，但已证实融合后相邻手术节段出偿性运动增加，进而造成融合节段或相邻节段的椎管狭窄、继发性腰椎滑脱和假关节形成。减压与融合术后，椎间关节不稳定成为治疗效果不满意和腰腿痛复发的常见原因之一。
由以上分析可知，脊柱的减压和融合技术不可能从根本上解决腰腿痛这一问题，因此人们想通过椎间重建技术来恢复和保持椎间关节正常的相对关系、承载能力与脊柱的生理性运动。人工椎间盘、人工髓核、关节突关节成形属于这一方向上的研究与探索，这仅仅是开始，尽管有些技术已经应用于临床治疗，但还处于研究与试验阶段。目前，还有人寄希望于基因治疗策略达到延缓和逆转椎间盘退变的目的，生长因子与椎间盘退变、再生的关系为其中的一个热点。动物试验通过转基因方法调节某种生长因子的表达来促进椎间盘细胞外基质再生初见成果，相信将来有希望应用于人体，达到延缓椎间盘退变的目的。
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