逆行交锁髓内钉与钢板治疗股骨髁部骨折的应用分析

                            作者：彭爱明，郑勇，叶茂，范江荣

【关键词】  逆行交锁髓内钉 钢板 股骨髁部骨折

近年来我们收治股骨髁部骨折52例，分别采用逆行交锁髓内钉与钢板，现将疗效观察如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　A组(逆行交锁髓内钉固定)24例，男17例，女7例;年龄18~69岁，平均38岁。事故伤19例，摔伤4例，其他1例。骨折按Milller分类：A型4例，B型13例，C型7例，有复合伤5例。B组(解剖型钢板固定)28例，男20例，女8例;年龄17~70岁，平均35岁。交通事故伤23例，摔伤3例，其他伤2例。骨折按Milller分类：A型5例，B型16例，C型7例，4例有复合伤。

　　1.2 治疗方法

　　手术在伤后至2周内进行，平均在伤后8.5d。采用硬膜外麻醉或全麻。逆行交锁髓内钉固定组采用膝前内侧切口，复位骨折后，对粉碎骨折可先用克氏针固定，注意克氏针不能影响髓内钉打入。屈膝90°，显露股骨髁间窝。钻孔进入髓腔，依次扩髓放置合适直径的髓内钉，针尾沉入关节面下1~2mm，远近端各安装2枚锁钉，X线透视下观察固定情况，冲洗关节腔，关节腔内注射透明质酸钠以防粘连。髁部粉碎骨折块如不稳定，可用松质骨拉力钉或螺栓固定;有骨缺损时需植骨。钢板治疗组采用膝外侧切口，复位后固定，对于髁部严重粉碎骨折，可先用克氏针通过钢板远端的固定孔进行临时固定，必要时可行膝关节内侧切口用松质骨螺钉固定内髁。

　　1.3 术后处理

　　A组第2天起行CPM功能练习，1周后改为主动锻炼。切口12d拆线。对于粉碎骨折估计术后稳定性欠佳者，可在术后2周开始膝关节功能练习。B组术后2周开始膝关节功能练习。4~6周随访1次，至骨折愈合。

　　1.4 骨折愈合标准

　　X线片示骨折线模糊,伴连续骨痂形成。

　　2 结 果

　　两组病例随访6~28个月，平均12个月。A组关节僵硬6例，1例骨折延迟愈合，无伤口感染发生。B组2例未愈合，伤口浅部感染2例，关节僵直2例，2例出现内翻旋转畸形。两组愈合率、感染率统计学处理，差异均无显著性意义(P>0.05)。骨折平均愈合时间分别为4.5个月和6.4个月。

　　3 讨 论

　　股骨髁部骨折多涉及关节，骨折块受关节囊、韧带、肌肉等的牵拉，不易复位也不易维持对位。骨折多伴骨缺损和关节面塌陷,易出现固定不牢固、感染、内固定物外露及骨不愈合或延迟愈合等并发症，常致畸形愈合和膝关节僵直。

　　股骨远端解剖型钢板是根据股骨远端外侧形状设计的一种钢板，具有多平面外形构造，与正常股骨矢状面向前的弧形凸起及特殊的扭曲形状相匹配，与骨关节有极好的贴附性。其特有预制的解剖外形，很少需要术中再行塑形，使严重的粉碎性骨折复位变得简单。解剖型钢板的另一个特点是钢板较薄， 软组织容易闭合。同时钢板厚薄不均，越往远端越薄，使钢板应力分散，符合人体生物力学要求。解剖钢板下端有3个松质骨螺钉孔，呈三角形排列，这样骨折固定后呈三维固定，更牢固。同时螺钉角度可以适当改变，对髁间骨折远端骨折块的固定十分有利;解剖型钢板还能够桥接骨折部位而达到足够的稳定性，从而减少对骨折部粉碎骨块血运的干扰。行钢板固定需要对骨膜进行较大的剥离，破坏了骨膜的血管系统，影响了骨折愈合，易产生钢板下骨质疏松和骨折不愈合;固定的牢固性较差，有时需外固定，影响关节功能的早期恢复。

　　髓内钉固定技术符合人体生理和生物力学特点，被称为 “生物性” 内固定技术。其中轴性的固定不产生应力摩擦,使固定的力线处于骨干的中轴线,可以有效的控制骨折远端的后方移位和旋转移位，有助于股骨轴线的恢复和维持，为膝关节的早期功能锻炼提供了可靠的保证，同时保持肢体的长度，从生物力学方面提供了坚强的固定，其抗旋转短缩功能比钢板牢固。运用逆行交锁髓内钉时常规扩髓产生的碎骨质在骨折端周围起到了植骨作用，有利于骨折的愈合。扩髓后能打入较粗的髓内钉，增加了逆行交锁髓内钉与髓腔的接触面积，增强了抗弯曲的能力，提高了整个骨折固定的牢固性，有利于骨折的愈合，扩髓虽然对骨折端有影响，但是其影响是微小和暂时的，其最终并不影响骨折的愈合速度。同时髓内钉固定不影响骨折局部软组织，可减少股四头肌粘连，有利于骨折的愈合及膝关节功能恢复。其缺点相对比钢板创伤大，二次进入关节腔影响膝关节功能，髓腔钉尾部在膝关节内，通过钉尾有渗出液进入关节腔，易造成关节腔内纤维性粘连。本组中膝关节僵直并发症较高。

　　髓内钉和解剖型钢板股骨髁部骨折，疗效满意。两种方法各有优缺点，逆行交锁髓内钉具有适应证广，操作方便，固定坚强，有利于早期下床;解剖钢板对关节没有破坏，有利于膝关节功能恢复。根据股骨远端骨折类型，选择不同的内固定物。