慢性肝病患者合并骨质疏松症骨转换速率研究

                         作者：刘雅飞，刘合一，李伟民 

【摘要】  目的 探讨慢性肝病(CLD)合并骨质疏松症(OP)患者骨吸收和骨形成指标变化及其与骨转换速率的关系。方法 受试者分为4组：CLD合并OP组(A组)，CLD无OP组(B组)，非CLD合并OP组(C组)和正常对照组(D组)，各组间在性别、种族和体重指数等因素上具有可比性;观测骨形成指标：骨钙素(BGP)、骨特异性碱性磷酸酶(骨AKP)和股骨颈抗骨折能力(FS)，同步检测骨吸收指标：尿吡啶醚(PYD)和脱氧吡啶醚(DPD)。结果 A组患者血清BGP和骨AKP水平明显低于C、D组(P<0.05或P<0.01)， FS参数A组显著低于C、B组(P均<0.05)。而尿PYD和DPD在A、B、C 3组之间差异无统计学意义;除FS、BGP外，所有指标参数A、B、C 3组都分别显著高于D组(P均<0.05)。结论 GLD合并OP患者骨形成减少大于骨吸收增多，相对绝经后OP是一种低转换速率型骨质疏松。

【关键词】  肝病;骨质疏松症;骨转换速率

　　KEY WORDS：Liver disease;Osteoporosis;Bone turnover ratio

　　新近临床观察发现，慢性肝病(chronic liver disease, CLD)与骨质疏松症(osteoporosis, OP)之间有很密切的关系[1]。其中以肝炎后性肝硬化和胆汁淤积性肝硬化并发骨质疏松较常见。明确CLD合并OP患者骨吸收和骨形成指标变化、骨力学改变特点以及骨转换速率的类型，对于了解此类患者骨质疏松的发病机制及选择临床方案具有十分重要的意义。本研究采用尿吡啶醚(PYD)和脱氧吡啶醚(DPD)作为骨吸收指标，骨钙素(BGP)、骨特异性碱性磷酸酶(骨AKP)和股骨颈抗骨折能力(FS)作为骨形成指标，探讨CLD合并OP患者骨转换速率的类型。

　　1 资料与方法

　　1.1 对象和分组

　　所有研究对象均为女性，体重指数(21±1.27)，为我院附属第三消化内科2007年2月至2009年1月收治的肝炎后性肝硬化患者和我院中、老年健康体检者。其中CLD 62例(child?pugh B级)[2]，年龄26～49(41±5.12)岁。CLD入选标准：①确诊CLD病程2～10年;②血肌酐、钙、磷和碱性磷酸酶在正常范围;③无影响骨代谢的其他疾病，如糖尿病、甲状腺和甲状旁腺疾病、肾脏疾病、子宫附件切除等;④无服用糖皮质激素史。非CLD 74例，非CLD入选标准：①绝经1年以上;②排除CLD;③其他标准同CLD患者。采用美国生产Lunar DXADPX?L仪器测量受试者腰椎、股骨颈密度，小于同性别峰值2.5个标准差为OP的诊断标准[3]。将受试者分为4组：CLD合并OP组(A组，30例);CLD无OP组(B组，32例);非CLD合并OP(绝经后OP)组(C组，39例)和正常健康对照组(D组，35例)。各组间在性别、民族和体重指数等因素上保持齐同可比性。

　　1.2 项目测定

　　清晨空腹取肘静脉血3ml,存放-30℃冰箱待测BGP和骨AKP，同时留取晨尿10ml，存放-30℃冰箱待测尿PYD和DPD。BGP和骨AKP(ELISA法)检测药盒由美国Metra Biosystems Inc.提供，批内变异<5%，批间变异<9%。尿PYD和DPD标准品由英国Robin教授惠赠，采用翁建平等建立的RP?HPLC法[4]测定。采用美国医网公司生产的神经?肌肉?关节骨骼综合测量分析系统(MES)测量受试者FS，这一指标与骨密度、骨几何结构、骨力学强度、肌肉力量等因素有清晰的数学量化效应和物意义，故国外学者近年认为其在临床上能综合反映骨骼应力与骨形成之间的关系[5]。

　　1.3 统计学方法

　　全部资料采用SPSS 11.0统计。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用方差分析和q检验。

　　2 结 果

　　2.1 CLD合并OP患者骨形成指标的变化

　　A组血清BGP含量明显低于C组(P<0.01)和B组(P<0.05)，A、B、C组明显低于D组(P均<0.05)。而A组骨AKP含量也明显低于B、C组(P均<0.05)，骨AKP含量A、B、C 3组都显著高于D组(P均<0.05);BGP和骨AKP在B组与C组间无统计学差异(P>0.05)。FS在A组明显低于C组(P<0.05)和B组(P<0.01)。各组骨形成生化和力学指标变化值见表1。

　　2.2 CLD合并OP患者骨吸收指标变化

　　反映骨吸收参数的尿PYD和DPD含量在A组与B、C组比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。但A、B、C组分别较D组明显升高(P均<0.05)。各组反映骨吸收生化指标的比较见表1。表1 各组反映骨形成和骨吸收生化指标和力学参数比较

　　3 讨 论

　　肝炎后性肝硬化(hepatic cirrhosis)是我国常见疾病，随着肝硬化及其并发症的增多，肝源性骨质疏松逐渐引起临床重视。Caughan等[6]对肝硬化患者进行骨组织形态学四环素双重标记发现，其小梁骨的数量减少，同时类骨质也有所减少，骨形成率下降，矿化延迟时间增加。CLD患者骨钙和磷释放增多，干扰VitD的生成，VitD在肝脏的代谢和转运障碍，使1α?羟化酶缺如，25?羟基D水平下降，1，25羟基D3转化为1，25二羟基D3减少;而后者诱导细胞产生更多的骨形成蛋白，有促进骨形成作用;肝硬化时，清蛋白和VitD结合蛋白在肝脏生成减少，可发生骨软化，加重骨质疏松;肝脏为合成胰岛素样生长因子?1(IGF?1)的主要器官，而IGF?1是骨生成的强刺激因子，IGF?1水平低下还影响成骨细胞对骨胶原组织的合成，阻碍成骨细胞对胶原蛋白的粘附。这些因素都直接或间接地导致CLD患者骨形成减少，使骨形成减少超过骨吸收增多，发生骨质疏松。BGP是成骨细胞分泌的非胶原蛋白，主要沉积于骨基质中，其主要生理作用是维持骨矿化速率和转换速率，可直接反映成骨细胞活性，可释放至血中，血清BGP水平与骨中BGP含量呈正比[3]。本研究结果提示CLD合并OP组患者BGP水平明显低于非CLD患者OP(绝经后OP)组，说明CLD患者成骨细胞活性更低，骨形成活动不活跃。患者成骨细胞骨形成作用、成骨细胞增殖作用相对破骨细胞骨吸收作用，仍处在相对减少或静止状态。

　　PYD和DPD系骨细胞外基质中的氨基酸衍生物，为成熟胶原的主要成分，尿PYD和DPD作为反映骨吸收的主要指标。本研究中尿PYD和DPD A、B、C组与D组比较均有不同程度的升高(P均<0.05)，但A、C组升高较B组更为明显。提示不论绝经后OP还是CLD合并OP，都存在骨吸收增加。骨吸收增加可能是它们共同的病理生基础。我们还采用MES方法得出FS参数，发现FS A组明显低于C组(P<0.05)，似说明CLD合并OP股骨颈抗骨折能力较弱，也反映骨形成作用相对较差。

　　结合组间分析结果，我们认为骨吸收增加可能是CLD合并OP和绝经后OP的共同发病机制之一。但CLD合并OP患者更可能是由于骨形成减少所致，即骨形成减少大于骨吸收增多，相对绝经后OP而言，它是一种低转换型骨质疏松。骨形成减少可能是CLD发生OP的主要原因之一。这一结果提示，对于这类患者以骨形成促进剂更为合理。

【】
  　　[1]廖二元.骨质疏松研究的现状与展望[J].中华内分泌代谢杂志,2002,18(1):87

　　[2]叶任高.肝硬化.内[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004:488

　　[3]An Z,Chen J,Wang WZ,et al.Bone quantity peak and osteoporosis[J].The Journal of Morden Rehebilitation,2001,5(2):14

　　[4]翁建平,廖瑛,余斌杰.反相高效液相色谱法测定吡啶醚和脱氧吡啶醚的方法建立[J].色谱,1997,15(6):521

　　[5]邱贵兴.骨质疏松漏诊与误诊原因分析[J].当代医学,2000,6(10):44

　　[6]Caughan GW.Osteoporosis in chronic liver disease:pathogenesis,risk factor and management[J].Dignosis Disease,1994,12(4):23