肺母细胞瘤

             作者：文星，廖文凤，熊统生，肖立华，彭小虎，肖祖斌 

【关键词】  肺肿瘤；母细胞瘤；影像学特点

　　肺母细胞瘤是肺内原发性恶性肿瘤，报道甚少，目前，国内文献报道102篇，全世界报道200余篇。由于本病罕见，临床影像学表现缺乏特征性，常误诊为其他病变，延误了疾病的，导致了病人预后不良的严重后果。因此，本文将本院近期遇到的肺母细胞瘤一例及国内近年文献报道的具有完整临床、病理及影像学资料95例做一回顾性分析，其临床、病理、病因及影像学特点，以期提高对该病的认识，减少误诊率。

　　1  病例

    病人，男，37岁。患者于2006年12月无明显诱因出现左侧胸背部疼痛，不伴呼吸困难、心悸，持续约2 h，未经处理疼痛可缓解。在当地X线检查提示“左下肺占位性病变”，对症治疗效果不佳，于2007年5月转来我院。体查：左下肺叩诊音稍浊，听诊肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。实验室检查：ESR 14 mm/h，肿瘤标记物测定阳性，血液生化、免疫均为阴性，支气管镜、腹部超声检查未见异常。  
    
　　X线胸部正侧位：左下肺外基底段见一约7．5 cm×9 cm 球形密度增高影，边缘光整，其外侧缘与左侧胸壁接触紧密。X线诊断：左下肺肿块性病变，性质待定。CT检查所见：肺组织窗：左下肺外基底段见近似椭圆形肿块影，约7 cm×8 cm×6 cm，CT值14．7 Hu，密度均匀，边缘清晰、光整，未见明显深分叶及毛刺征，无血管集束征；纵隔窗：肿块密度均匀，外侧呈宽基底与左后外侧胸壁相连，胸膜下脂肪线消失，其前上部似呈“方形征”，左侧胸腔后部见少量液性密度影。CT诊断：(1)左下肺良性肿块性病变；(2)左下肺癌；(3)肺肉瘤；(4)肺母细胞瘤；(5)左侧胸腔少量积液。

    手术所见：经左第七肋上缘由肋床进胸，探查肺叶同胸壁、纵隔明显粘连，上下肺叶间粘连无明显间隙；肿块位于左下肺外基底段，约9 cm×10 cm，边界清晰，质地硬，肺门淋巴结无明显肿大。病理诊断：肺母细胞瘤。

    2  文献回顾

　　2.1  一般资料 

　　95例中，男64例，女31例，年龄6～70岁，平均35．2岁。患者分布于北方地区60例，南方地区35例，无民族资料统计。9例为体检时发现，无任何呼吸道症状；86例因相关临床症状而就诊，主要表现分别为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、体重下降、咯烂肉样物。病程1～74周，平均22．6周。 辅助检查23例行肿瘤标记物测定，其中13例阳性；44例行纤维支气管镜检查，17例肯定诊断，5例与术后病理诊断不一致，误诊为其他病变；28例行经皮肺穿刺活检，术前肯定诊断且与术后病理诊断一致。

　　2.2  X线表现 

　　95例肺母细胞瘤均呈圆形、椭圆形或不规则形单发肿块影。肿瘤直径1．0～18 cm，平均7．0 cm。病灶位于右肺52例(54．3％)、左肺43例(45．6％)；上叶40例(42％)、下叶35例(36．9％)、中(舌叶)6例(6．5％)、肺门周围6例(6．5％)、跨叶分布8例(8．7％)；肿块边缘光整93例(97．8％)，只有2例报道肿块边缘模糊；肿瘤浅分叶21例(22．2％)、无明显中、重度分叶74例(77．8％)；肿瘤密度均匀76例(80％)、密度不均匀19例(20％)、其中1例可见砂粒样钙化，1例可见空洞形成；胸膜受侵37例(38．9％)、胸膜下脂肪线消失31例(32．6％)、纵隔或肺门淋巴结增大10例(10．5％)、胸腔积液6例(6．3％)。35例行CT增强扫描，均表现为动脉期中～重度强化，9例延时强化。
   
　　X线影像误诊情况：术前除28例经肿瘤穿刺活检确诊外，其余病例均未作出正确诊断，误诊为肺癌22例、结核球及炎性假瘤各7例、纵隔肿瘤5例、支气管囊肿4例、肺囊肿3例、胸膜原性肿瘤3例、斜裂间积液2例、硬化性血管瘤2例。12例误诊情况不明。

　　2.3  病理所见 

　　镜下肿瘤均由含有未成熟的间叶组织和不成熟的上皮细胞组成；胞核深染、体积增大；肿瘤有完整包膜23例(24．2％)、无包膜17例(17．9％)、包膜不完整3例(3．2％)；肿瘤中心出血伴坏死30例(32％)。其余不祥。

　　3  讨论

    3．1  病因 

　　成人型肺母细胞瘤患者常有长期吸烟史，本组64例男性患者中，有吸烟史者56例，约占87．5％，女性患者中，无一例有吸烟史。分子病研究显示[1～2]P53和MDM2在成人型肺母细胞瘤中表达率与细支气管肺泡癌者相似，这些均表明成人型肺母细胞瘤与一般肺癌有相似的发病机制。另外，小儿先天性肺囊性腺瘤样畸形可并存或继发胸膜肺母细胞瘤[3]。

　　3．2  组织学起源 

　　肺母细胞瘤组织学起源目前尚不清楚。Barrent于1945年首先报道1例同时有间叶和上皮成分的恶性肿瘤，并命名为“肺胚组织瘤”。因其镜下表现似肾母细胞，1961年Spencer[4]又将其命名为肺母细胞，并认为此瘤由肺内未分化型多能性中胚层细胞演变而来，为胚胎类恶性肿瘤。Yonsenm[5]对9例肺母细胞瘤和10例胎儿肺的上皮及间叶组织进行研究，发现两者均有类似的免疫组化反应，提示多能性肺胚芽可发生远端肺叶上皮和间叶成分，支持肺母细胞瘤来自肺胚芽的特点。按组织学分型可分为上皮型及双相型：上皮型表现为成片分化较好的分支状腺管结构；双相型表现为除腺管或上皮细胞团成分外，其间为幼稚的短梭形细胞，有些区域可见有分化为恶性软骨、骨、平滑肌及纤维组织。

　　3．3  临床特点 

　　肺母细胞瘤好发于20～50岁中青年，男性多见，但Michael等[6]统计了128例肺母细胞瘤病人，本病高发年龄为30～39岁及60～69岁。临床表现为咳嗽、胸痛、血痰、发热、咯血及胸闷等最为常见，症状无特异性，临床极易误诊为肺部其他病变。病变初始时，可无任何症状，当肿瘤压迫气管、侵及胸膜及心包时才出现相应症状。病程较短，多数在半年内，但也有病程长达1年半的报道，患者一般情况可。

　　3．4  X线影像学特点 

　　肺母细胞瘤影像学有如下特点：（1）病变为单发，多位于肺野中外带，肿瘤多与胸壁关系密切，胸膜下脂肪线可消失，这可能是肺母细胞瘤的一个重要X线影像学表现；（2）肿瘤常表现为圆形或卵圆形的实质性肿块，边缘大多数光整，周围可有分叶，但所有病例均无“毛刺”征；（3）普通X线及CT上肿瘤密度均匀，伴有出血坏死时可表现为肿瘤中心局限性低密度，增强扫描时，肿瘤实性部分强化明显，多呈中-重度强化，部分病例可有延时强化的特点。

　　3．5  鉴别诊断 

　　肺母细胞瘤是一种十分少见的恶性肿瘤，发病仅占肺部原发性恶性肿瘤的0．25％～0．5％[7]。由于肺母细胞瘤罕见，影像学表现缺乏特异性，术前定性诊断困难，常易误诊为肺良性肿瘤、肺肉瘤、支气管肺癌、球形肺炎等。其与后者影像学鉴别点为：（1）肺良性肿瘤：以错构瘤最为多见。该病分叶明显，其内可见爆米花样钙化灶，高分辨力CT可在病灶内显示脂肪密度，上提到爆米花样钙化和病灶内脂肪密度是诊断错构瘤的特征性表现[8]；周围型支气管腺瘤病灶直径一般以2．5～5．0 cm 多见，多呈球形，很少引起阻塞性改变；硬化性血管瘤CT平扫可见钙化灶，增强扫描强化十分明显。（2）肺肉瘤：肺肉瘤肿块较大，边缘清晰、光滑或分叶，凭CT影像表现难与肺母细胞瘤鉴别。（3）支气管肺癌：多呈类圆形，边缘欠规整，形成分叶征，且多呈中-重度分叶，边缘可有不同程度的毛刺，尤以短细小毛刺临床意义更大。肺癌较少形成空洞，约10％的肺癌肿块内可有钙化，肿瘤逐步增长压迫或阻塞支气管腔时，可出现局限性肺气肿、肺不张、阻塞性肺炎及肺膨胀不全。另外，支气管肺癌发病年龄较大。（4）球形肺炎：多数球形肺炎边界较模糊，表现为渗出性病变的特征，在病变周围及其肺门方向可有轻度的血管纹理增强，直接引向肿块并与之相连，表现为局部“充血征象”。靠近肺周边部的球形肺炎，易波及局部胸膜，形成比较典型的“方形征”。经积极抗感染后，该征象消失。

    我们认为，肺母细胞瘤多位于肺外周，肿瘤直径大，与胸膜关系密切，非常适用于肺穿刺活检术，且安全、可靠、成功率高，对疑为肺母细胞瘤患者，应及早进行穿刺活检，以提高诊断正确率。   

　　总之，在临床影像诊断工作中，发现肺内有较大球形软组织肿块影，病灶直径﹥5．0 cm，边缘光整，密度均匀或不均匀，边缘无毛刺，与胸壁关系密切，应考虑到此病存在的可能。   

【文献】
  　　[1]Holst VA,Finkelstein S,Colby TV,et al．P53 and K?ras mutational genotyping in pulmonary blastoma：implications for histogenesis[J]．Am J Surg Pathol,1997,21(7):801-804．

　　[2]Pacinda SJ，ledet SC，Condo MM，et al．P53 and MDM2 immunostaining in pulmonary blastomas and bronchogenic carcinomas[J]．Hum Pathol,1996,27(6):542-543．

　　[3]任甄华，徐赛英，李冬辉，等．小儿先天性肺囊性腺瘤样畸形的影像学表现[J]．中华放射学杂志,2002,36(1)：54-57．

　　[4]Spencer H．Pulmonary bastoma[J]．J Pathol Bacteriol，2002，82：161．

　　[5]Yousem SM，Mark R，Parmjeeb R,et al．Animmunohisto?chemical analysis with comparison with fetallung in its pseudoglandular stage[J]．AM J Clinpath，1990，93(2)：167-171．

　　[6]Pearson，FG,Michael B，Maureen Z,et al.普通胸部外[M].（赵凤瑞主译）．上海：上海科学技术出版社，1999：755-757．

　　[7]Dehner lp．Pleuropulmonary blastoma is the pulmonary blastoma of childhood[J]．Semin diagn Pathol，1994，11(2)：144-151．

　　[8]周康荣．胸部颈面部CT[M]．上海：上海医科大学出版社，2003：79．