腹腔镜双肾囊肿去顶术后急性肺动脉栓塞1例

【关键词】  急性肺动脉栓塞；肾囊肿；术后

　　病人，男，75岁。因体检时B超发现双肾囊肿2个月入院。查体：T 35.8  ℃，P 70次/min，BP 140/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。一般情况可，心肺腹及泌尿系专科检查未见明显异常，余查体无特殊。入院诊断：双肾囊肿。血尿粪常规、心电图、胸片等无异常；B超：双肾多发囊肿；CT：双肾多发囊肿可能性大；IVP：双肾良性占位病变，囊肿可能性大。遂在全麻下行腹腔镜双肾囊肿去顶术，术程顺利，患者出血不多、生命体征平稳。术后第1天，体温36．6 ℃，SpO2吸O2状态下92％～95％，停止吸O2后85％，左肾引流管引出约15 ml 血性液。查体：右肺呼吸音弱，查胸片无异常；腹部B超未见明显积液征象，拔除腹腔引流管。术后第6天，患者下床活动，诉切口处疼痛明显，换药未见异常。血常规：WBC 15.9×109/L，N 0.86，L 0.096；床边胸片：右下肺野高密度影，不排除肺部感染。术后第8天，于19：10突然出现心悸、呼吸困难、恶心、呕吐、腹胀，查体：上腹部膨隆，未见胃肠蠕动波，腹软无肌紧张，上腹部压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音亢进，8～10次/min，考虑肠梗阻。血常规：WBC 15×109/L，N 0.886，L 0.056；随机血糖：8．2 mmol/L；电解质：K+ 4.17 mmol/L，Na+132 mmol/L，Cl-97mmol/L，Ca+1.98 mmol/L。立即给予禁食水、胃肠减压、补液、抑酸等，腹胀缓解。术后第11天，患者精神尚可，查体同前。胃管引流液为清亮淡黄色，血常规：WBC 12.73×109/L，N 0.74，L 0.101；腹部B超无异常；经胃管上消化道造影，动态显示：胃蠕动减弱，十二指肠及空肠上段显影，肠蠕动正常，未见梗阻征象。放射科报告：慢性胃炎，不排除窦部小弯侧小形占位，建议气钡双重造影或镜检。给予红霉素增强胃肠蠕动，患者晚间排黄色稀便1次，诉腹胀腹痛明显缓解。术后第12天，  10：00腹平片：升、横、降、乙状结肠及直肠内可见造影剂，余无异常；胸片示：右下肺炎、右侧胸膜炎、右侧少量胸腔积液、主动脉型心脏病，建议心脏检查。呼吸内科会诊后建议行心脏、胸腔B超，查血尿淀粉酶及血气分析，更换抗生素及应用祛痰剂。随即与特诊科联系，轮椅送患者前往检查。13：16心脏彩超发现右心室内有一赘生物，急请心内科主任到现场观看动态下超声图像，考虑为血栓。赘生物逐渐缩小，心内科主任建议立即转心内科救治，13：25 B超发现血栓消失，患者随即出现烦躁、胸闷、呼吸困难、口唇面色青紫、苍白，考虑为急性肺动脉栓塞，紧急将患者送心内科抢救，经抢救自主心率未恢复，14：20患者家属放弃抢救，病人死亡。死亡诊断：(1)右心室血栓形成；(2)急性肺动脉栓塞。
   
　　讨论 

　　腹腔镜肾囊肿去顶术因技术要求高、创面小、恢复快和并发症少已被广大患者接受，且近10年来也取得了较好的疗效[1]。本例患者在术后第12天行心脏彩色多普勒动态观察下见：右心室血栓突然脱落致肺动脉栓塞十分少见。对该例的诊治体会：(1)对老年患者术后卧床形成血栓估计不足，低氧血症未考虑为微血栓影响肺部血气交换，加之术区疼痛干扰了对肺部循环的分析；(2)长期卧床使下腔静脉回流不畅致右心室血栓形成，而频繁活动又加快血栓脱落致急性肺功能衰竭，诱发心衰；(3)肺动脉栓塞的病因和临床表现隐匿而复杂，使得其误诊和漏诊率较高[2]。因此对年龄＞60岁、身体肥胖、血脂偏高的患者，术前应全面体检，尤其是心肺肾功能的检查，早用低分子肝素等抗凝药；(4)术后早期活动，密切观察病情变化，特别是卧床超过3 d 者应考虑血栓的形成，及早采取措施预防发生PTE降低死亡率。

【】
  　　[1]张旭，叶章群，宋晓东，等．腹腔镜与开放性肾囊肿去顶术的比较[J]．临床泌尿外科杂志，2001，16(5)：220-221.

　　[2]叶任高.内[M]．第6版．北京：人民卫生出版社，2004：74-82.