老年病人胆道术后经T形管十二指肠置管胆汁回输及肠内营养支持105例
作者：梅卫国，詹国清，胡斌，华占强，郑慧瑛，袁小丽，汪建民，马春飞
【关键词】 T型引流管；胆汁回输；肠内营养
外科手术后早期，机体处于高分解代谢状态,尤其腹部大手术后短期内患者的胃肠道功能尚未恢复,对这类病人予以合理的营养支持十分必要。胆汁是人体生理过程中的重要物质,除有帮助消化作用外,胆汁重吸收还维持内环境的稳定。老年病人体质差，手术后恢复慢。近三年我们对105例老年人应用经T管十二指肠置管回输胆汁及肠道营养支持，经临床观察效果满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组105例,男57例，女48例；年龄60～92岁。其中急性重症胆管炎17例，胆管系统结石择期手术88例。
1．2 方法
采用自制的胆汁回输T形管，管内含有一条长约60 cm、管径2 mm 的硅胶管，见图1。置管时将硅胶管通过Oddi括约肌送入十二指肠远端约10 cm，硅胶管内注生理盐水检查是否放入十二指肠，若硅胶管不能放入十二指肠，可在导丝引导下放入，然后按常规方法放置T形管。术后T形管开放引流,硅胶管暂时关闭。待肠道功能开始恢复,根据胆汁引流情况, 在术后3～5 d 内行胆汁回输,并行肠道营养支持，将T管与硅胶管用接头连接,直接输入十二指肠内。其中最短回输时间为6 d，最长32 d，平均为18.6 d，17例急性重症胆管炎患者在术后病情稳定，引流的胆汁无杂质时才回输(5～17 d)。回输过程中，未出现并发症，有2例从硅胶管输营养液时发现牛奶从T管引出，考虑硅胶管脱落在T管内，停止输营养液，拔出硅胶管。
1.3 结果
所有患者均痊愈出院。
2 讨论
2.1 胆汁主要成分有胆盐、胆色素、胆固醇、卵磷脂、电解质等。胆盐在肠道乳化三磷酸甘油酯，并激活肠道中胰腺分泌的脂肪及蛋白分解酶，有助于脂肪及类脂质等的吸收；胆汁中电解质主要离子成分是Na+与HCO3-，大量丢失可导致低血钠及酸中毒。临床研究证明：胆汁回输减少了患者大量输液的负担,电解质平衡维持也容易得多，减少并发症的发生[1]。长期T管胆汁引流者,大量胆汁丢失不能进入肠道，将导致水、电解质与酸碱平衡紊乱，影响脂肪的消化和脂溶性维生素的吸收，影响术后机体功能的恢复。由于胆汁的大量丢失，往往造成水电解质的失衡,机体内环境的紊乱,影响各脏器功能的恢复。胆汁回输能维持机体水电解质的平衡，调节胆道、胰腺及消化道各种消化酶的活性及功能,促使肠蠕动恢复,增加食欲,增强消化、吸收和合成代谢以及减少肠道细菌易位,减少住院日等[2]。另据报道,梗阻性黄疸患者内毒素血症发生率较高,达24%～68%。胆道外引流加胆汁回输可改善和减轻梗阻性黄疸患者的内毒素血症,可减少胆道术后的并发症[3]。胆汁回输还可以进一步促进梗阻性黄疸患者红细胞免疫功能低下及免疫功能调节紊乱功能的恢复[4]。
2.2 有研究表明
肠内营养与肠外营养两者之间应首选肠内营养；肠内营养不足时可用肠外营养加强,需较长时间营养支持时应设法应用肠内营养[5]。肠内营养较肠外营养具有更多的优越性,它更符合生理,更有效、更方便，发生并发症更少。胃肠道内营养提供的营养全面、平衡、安全,能保护胃肠道的正常结构和功能[6]。肠腔内营养物质具有局部营养作用,能刺激肠黏膜上皮细胞的生长,促进胃肠激素分泌,从而保持肠道屏障结构和功能完整性,有效地促进了胃肠道功能的恢复[7]。由于胆汁回输管置于十二指肠降部以下，可以作为肠内营养管使用，肠内营养液采用自制营养液经输液器滴入，我院的病人偏多，经济条件偏差，我们采取肠内营养支持取得了较好的效果。
2.3 术中注意事项
（1）置管时将硅胶管通过Oddi括约肌送入十二指肠远端约10 cm，硅胶管内要注生理盐水检查是否放入十二指肠，注水胆总管无水流出，考虑已经放入十二指肠，否则重新放入。若硅胶管不能放入十二指肠，可在导丝引导下放入。（2） 硅胶管从T管引出的位置应用0－1丝线缝合固定，以免硅胶管脱落至胆总管。我们有2例从硅胶管输营养液时发现牛奶从T管引出，考虑硅胶管脱落在T管内，停止输营养液，拔出硅胶管。术后营养液可采用鱼汤、菜汤、豆浆、牛奶等。
经T形管十二指肠置管胆汁回输及营养液输入，消化道功能恢复良好，无其他不良反应，比较方便、经济，特别适合在基层开展。
【】
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[4] 吴新民,秦长春,杨金煜,等.胆汁回输对梗阻性黄疸患者血浆内毒素的影响[J].中华普通外科杂志, 2005, 20(1): 159-160.
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