开颅术后并发高渗性高血糖非酮性昏迷6例

                           作者：石强，刘业，杨云锋，凌成明 

【关键词】  开颅术后；高渗性；高血糖；昏迷

　　在开颅术后并发高渗性高血糖非酮性昏迷，病情严重，非常困难，临床的死亡率非常高，现将我院近年来发现的6例开颅术后并发高渗性高血糖非酮性昏迷报告如下。   

　　1  临床资料
       
　　本组男4例，女2例，年龄25～60岁。诊断垂体瘤2例，颅咽管瘤1例，外伤性颅内血肿脑疝术后3例。其中有5例无糖尿病史。术前查血糖正常，6例均在气管插管全麻下行开颅术切除肿瘤及清除血肿。术后甘露醇加地塞米松等常规治疗。   
   
　　术后并发高渗性高血糖非酮性昏迷，其发现血糖增高时期分别为3 d 2例，5、7、8、10 d 各1例；失水程度：中度失水3例，血钠145～150 mmol/L，重度失水3例，血钠150～175 mmol/L；意识改变：由清醒至昏迷3例，浅昏迷1例，持续昏迷2例，发现血糖值为25．5、26．2、28、30．1、32．4、34．6 mmol/L 各1例。尿糖均为强阳性，尿酮3例弱阳性，3例阴性，并发症：肺炎2例，消化道出血1例，肺炎及肾衰3例，治疗结果：2例治愈，4例死亡。

　　2  讨论

　　2．1  诱因及发病机制 

　　开颅术后引起高渗性高血糖非酮性昏迷可能与以下因素有关：(1)创伤应激状态。在应激状态下，垂体前叶激素水平升高时下丘脑释放激素的反应减弱[1]，从而引起胰岛高血糖素增加，糖原分解加强，胰岛素分泌减少使血糖升高。(2)丘脑下部直接受手术损伤。如术中牵拉、电凝或术后出血或继发性损害是高渗性高血糖非酮性昏迷的始动环节。临床上凡接近下丘脑、垂体的肿瘤术后多有内分泌功能的调节受限，也最容易诱发高渗性高血糖非酮性昏迷。我们收治的5例病人，估计均与术中下丘脑的干扰有关。（3）临床上使用甘露醇脱水，使水分大量丢失，出现细胞内脱水，抑制胰岛细胞的分泌；高渗性液体利尿，由于高糖、高渗、水分的丢失，使血容量下降，细胞内脱水，刺激ACTH增高，醛固酮分泌随之增多，而重吸收钠，引起高钠血症，形成恶性循环[2]。本组病例尿酮为阴性，弱阳性，缺乏酮症是本症的特征之一。这是由于高渗、高糖可抑制脂肪分解和酮体生成。   

　　2．2  诊断

　　高渗性高血糖非酮性昏迷具有高糖、高渗透压伴有严重脱水以及神经系统症状及缺乏明显酮症是本病的特征[3]。神经外科开颅术后出现意识障碍和神经系统的症状多考虑术后脑水肿，尤其是经脱水利尿产生的多尿易与糖尿病的多尿混淆，因而高渗性高血糖非酮性昏迷较易漏诊，当出现高渗性高血糖非酮性昏迷的典型特征后临床上治疗已十分困难。确诊本病的指标为：血糖>33．3 mmol/L，有效的血浆渗透压>320 mmo1/L 及尿糖阳性，酮体阴性或弱阳性[4]。  

　　2．3  原则 

　　（1）确诊病例，立即停用脱水剂、利尿药、激素、含糖液体。（2）纠正高渗、补充水分、降低血糖、血钠、补钾、静脉补足能量，并积极治疗并发症。在纠正高渗透压时注意监测，同时防止因血浆渗透压下降过速，而致脑水肿，在补液时还应注意以等渗盐水加胰岛素为主，逐步纠正高渗、高血糖状态，以免产生溶血及加重脑水肿。并注意每2～4 h 测定血脂、尿糖1次。随时调节，补充以上物质时，还应注意补充钾、磷、镁。（3）目前神经外科病人常常存在应激、激素治疗、高渗性脱水等各种诱发因素，目前还没有特别有效的方法阻止该病的发生[5]。因此动态监测血糖、血电解质、血浆渗透压是很有必要的。总之及时诊断和治疗，密切观察病情变化，能够降低该病的发生率和死亡率。   

【】
  　　[1]盛罗平，陈仁辉，陆林其.颅脑损伤急性期血清胰岛素、胰高血糖、C肽及血糖变化及其临床意义[J].临床医学，2003，10(4)：519-520.

　　[2]王文浩，杨少春，陈文彬，等.颅脑损伤合并非酮性高血糖，高渗性昏迷[J].中华神经医学杂志，2004，3(3)：208-209.

　　[3]钱何布，郑志群，陆俊灏，等.重型颅脑损伤并发非酮性高渗综合征42例报告[J].中国医学杂志，2006，16(1)：131-133.

　　[4]钱之康.非酮症性高渗性糖尿病昏迷的治疗[J].中华医学杂志，1984，64(3):138.

　　[5]朱岷山，重型颅脑损伤并发高渗性高血糖非酮症昏迷的临床研究[J].中国微侵袭神经外科杂志，2007，12(10)：462-463.