OUR?QGD型体部伽玛刀治疗原发性肝癌123例临床分析

                  作者：张建宇，曹海英，马震宇，杜云翔，山顺林 

【摘要】  　　目的 探讨OUR?QGD型体部伽玛刀原发性肝癌的疗效。方法 采用OUR?QGD型体部伽玛刀治疗原发性肝癌123例。50％～80％的等剂量曲线包绕95%以上的肿瘤体积，靶周边剂量25～40 Gy，中位剂量35 Gy，分割剂量2.5～4.0 Gy，疗程8～15次，1次/d，每周连续治疗5次。结果 所有患者均随访3年。1、2、3年生存率分别为72．4％(89/123)、46．3％(44/95)和19．4％(12/62)。结论 OUR?QGD型体部伽玛刀治疗原发性肝癌疗效满意。

【关键词】  原发性肝癌；体部伽玛刀；放射治疗

　　Abstract： Objective  To study the therapeutic effect of OUR?QGD body?γ?knife radiotherapy for pa tients with primary hepatic cancer. Methods  A total of 123 patients with primary hepatic cancer were treated by OUR?QGD body?γknife radiotherapy. Over 95% of the target volume received 50%-80% of prescribed dose at 2.5-4.0 Gy per fraction, and the treatment dose of the surrounding target was 25-40 Gy (median dose 35 Gy) daily (five times per week).Results  All the patients were followed up for three years. The survival rates of 1?, 2?and 3?year were 72.4% (89/123), 46.3% (44/95) and 19.4% (12/62).Conclusion  OUR?QGD Bbody?γ?knife radiotherapy is an effective treatment approach to human primary hepatic cancer.

　　Key  words： primary hepatic cancer; body?γ?knife; radiotherapy

    肝癌早期多无明显症状，确诊时往往已是晚期，肿瘤较大，手术难以切除，而采用化疗或介入治疗由于副作用较大或有创伤，同时疗效也不满意。2004年2月—2005年2月，我们采用OUR?QGD型体部伽玛刀系统治疗原发性肝癌123例，取得较好疗效，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　确诊中、晚期肝癌144例，其中16例未完成全疗程，5例失访，可分析者123例。按新的肝癌诊断分期标准[2]，Ⅰ期11例，Ⅱa期40例，Ⅱb期56例，Ⅲ期16例。男109例，女14例，年龄27～80岁，平均44．7岁。肿瘤最大直径<5 cm 者56例，≥5 cm 者67例。肿瘤体积22．7～1 628．4 cm3，平均181．3 cm3。肿瘤位于肝左叶29例，肝右叶89例，左、右叶5例。伴有门静脉癌栓12例。合并肝硬化、腹水32例，有肝炎病史93例，AFP阳性或升高50例。Child?Pugh肝功能分级A级42例，B级69例，C级12例。

　　1．2  治疗方法 

　　应用OUR?QGD型体部伽玛刀设备治疗，患者平卧立体定位床中，负压袋抽真空固定，在定位架下采用CT 5 mm 层距螺旋扫描，扫描范围自膈顶上3 cm 至肝下缘下3 cm，将获得的图像数据输入治疗计划系统，进行三维重建，勾画肿瘤体积，标识需保护器官(胃、十二指肠、胰腺、肾脏、脊髓等)。根据肿瘤的位置、肿瘤体积、患者的身体状况，制定合理的治疗计划，并将治疗计划下传到治疗机开始治疗。通常采用50％～80％的等剂量曲线包绕95％以上的肿瘤体积，靶周边剂量25～40 Gy，中位剂量35 Gy，分割剂量2．5～4．0 Gy，疗程8～15次，1次/d，每周连续治疗5次。保肝治疗应用丹参、甘利欣等药物每日静脉滴注。

　　1．3  统计学方法 

　　计数资料采用χ2检验，P<0．05为有统计学意义。

　　2  结果

　　2．1  生存率 

　　123例患者均随访3年以上；全组患者1、 2、 3年生存率分别为72．4％(89/123)、 27．6％(44/123)和9．8％(12/123)。

　　2．2  总照射剂量 

　　照射剂量≤30 Gy 患者1、2、3年生存率分别为66．7％(26/39)、12．8％(5/39)、0(0/39)，而照射剂量>30 Gy 患者分别为75．0％(63/84)、46．4％(39/84)、14．3％(12/84)。经统计学处理，两者1年生存率无明显差异(χ2=0．92， P>0．05)； 2年生存率照射剂量≤30 Gy 者明显低于照射剂量>30 Gy 者(χ2=13．09， P<0．01)；3年生存率照射剂量≤30 Gy 者为0，但与照射剂量>30 Gy 者有l4．3％生存，差异显著(χ2=6．17，P<0．05)。

　　2．3  child?pugh肝功能分级及临床分期与预后的关系 

　　由表1可见肝功能级别对1、2年生存率有显著影响(1、2年的χ2值分别为25．56、21．98，P值均<0．01)。但肝功能分级对3年生存率无明显影响(χ2=4．07，P>0．05)。由表2可见临床分期对患者1年生存率有显著影响(χ2=16．71，P<0．01)。临床分期对患者2、3年生存率无明显影响(2、3年的χ2值分别为5．78，4．12，P值均>0．05)。表1  肝癌患者child?pugh分级与生存时间的关系[n（略）]表2  肝癌患者临床分期与生存时间的关系（略）

　　2.4  死亡原因 

　　因肝硬化、腹水致肝功能衰竭死亡51例，肿瘤未控或复发12例，肝内或远处转移19例，上消化道出血6例，非肿瘤原因3例。

　　2.5  副反应 

　　治疗期间少数患者出现恶心、轻度呕吐、腹胀、发热、乏力、食欲下降、白细胞降低，经对症处理可缓解，不影响放疗。3例放疗后1个月发生放射性胃溃疡，对症治疗2个月后痊愈。放射性肝炎发生率为6.5％(8/123）表现为肝脏体积轻度肿大、血小板计数降低，血清谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、总胆红素升高；经保肝治疗后恢复正常水平。

　　3  讨论

    肝癌目前仍以手术为首选[3～4]；但绝大多数患者确诊时已是中、晚期，失去手术时机，能够手术者只占就诊患者的5％～10％[5]。近年来不同学者尝试应用各种不同的治疗方法治疗肝癌均取得了较好疗效。张南征等[6]报道应用细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK细胞)联合介入治疗中晚期肝细胞肝癌增强了介入治疗抗癌效果，改善了患者的生存质量，延长了患者的生存期。钱晓莉等[7]报道对643例原发性或转移性肝癌患者行无水乙醇瘤内注射治疗，也取得良好效果。郑维斌等[8]报道应用高能聚焦超声治疗晚期原发性肝癌也取得了良好效果。

    近年来,随着放射治疗设备和技术的迅速，肝癌的放射治疗又重新引起肿瘤放射治疗学者的关注。随着三维适形放射治疗(3D?CRT)的应用，肝癌的放疗疗效得到了明显提高,其原因为使用3D?CRT放疗技术后，能有效改善靶区剂量分布的适形度，较大幅度提高了靶区剂量，减少周围正常组织损伤。本研究应用OUR?QGD型体部伽玛刀治疗原发性肝癌，该型体部伽玛刀具以下特点：(1)采用30个钴源动态旋转聚集技术，使聚集后的高强度辐射区的剂量分布类似于质子线的Bragg峰剂量分布效果。(2)多靶点填充叠加后的剂量分布类似于放射性粒子植入。(3)由于多源旋转聚集,使正常组织吸收的辐照剂量更分散、更少，靶区吸收的剂量更集中，靶区周边的剂量梯度变化更大，治疗增益比更高[9]。伽玛刀治疗是在短期内完成，肿瘤细胞的加速再增值影响因素小。突破了传统的放射治疗剂量学原则中关于“治疗的肿瘤区域内剂量分布要均匀”的理论，使肿瘤的局部控制率进一步提高，从而也减少远处转移率。
     
    结果显示，全组患者1、2、3年生存率分别为72．4％(89/123)、27．6％(44/123)和9.8％(12/123)，患者均能耐受治疗。照射剂量影响因子，1年生存率无明显差异；2年生存率照射剂量≤30 Gy 者明显低于照射剂量>30 Gy 者；3年生存率照射剂量≤30 Gy 者为0，但照射剂量>30 Gy 者有14．3％生存，差异显著；提示在肝脏能够耐受的情况下，要尽可能提高照射剂量，照射剂量越高，远期疗效越好。肝功能分级对1、2年生存率有显著影响，要求放疗前及放疗中要保肝治疗，尽量提高肝功能水平，以求提高疗效。临床分期对患者1年生存率有显著影响，临床分期对患者2、3年生存率无明显影响；临床分期越高，疗效越差，提示早期诊断及早期治疗可以提高生存率。肿瘤大体分型和数目也影响预后，12例生存期超过3年者均为块状型或巨块型；弥漫型疗效最差，肝内病灶数目>2个预后不佳。放射性肝炎发生率为6．5％(8/123)，故在放疗的同时需给予积极地保肝治疗。从死因分析可见，肝硬化、腹水致肝功能衰竭死亡为治疗后患者主要死因。
   
　　采用体部伽玛刀放射治疗原发性肝癌，疗效较为满意，但治疗方案要依患者情况个体化考虑，合理的单次剂量、分割方式及配合其他治疗方法如介入治疗、深部热疗等正在研究之中。

【】
  　　[1] 于金明，殷蔚伯，李宝生．肿瘤精确放射治疗学[M]．济南：山东技术出版社，2004：247-275．

　　[2] 汤钊猷，任正刚，杨秉辉．关于肝癌诊断与分期标准的讨论[J]．中华肝脏病杂，2000，8(3)：133-135．

　　[3] 孙燕．内科肿瘤学[M]．北京：人民卫生出版社，2001：582-587．

　　[4] 钟洪才.肝癌临床治疗进展[J].华南国防医学杂志,2006,20(1):41-45.

　　[5] Zibari GB，Kiche A，Zizzi HC，et al．Surgcal and nonsurgical management of primary and metastatic liver tumors[J]．Am Surg，1998，64(3)：211-220．

　　[6] 张南征，徐永茂，陈复兴，等．CIK细胞治疗中晚期肝细胞肝癌的临床研究[J]．东南国防医药，2006，8(2)：84-87．

　　[7] 钱晓莉，司芩，吴卫英，等．B超引导肝内无水乙醇注射治疗肝癌643例疗效观察[J]．东南国防医药，2003，5(3)：199-200．
[8] 郑维斌，张江灵，毛荆平，等．高能聚焦超声治疗晚期原发性肝癌[J]．东南国防医药，2002，4(5)：36-37．

　　[9] 夏廷毅．γ(X)-线立体定向放射治疗临床应用规范和治疗进展[J]．癌症杂志,2006,16(6):454-458.