MRCP对梗阻性黄疸诊断价值的探讨
【摘要】 目的 探讨磁共振胰胆管成像（MRCP）对梗阻性黄疸疾病的诊断价值。方法 回顾性分析经手术或ERCP病理证实的梗阻性黄疸患者资料119例。该119例梗阻性黄疸患者用西门子1.5T超导型磁共振成像仪行常规MRI及MRCP检查。常规MRI包括轴位T1WI、T2WI及T2 trufi冠状位扫描；MRCP检查包括3D MRCP和二维厚块MRCP检查。结果 良性病变98例，其中胆系结石80例，胆管炎性狭窄12例，胆总管蛔虫4例，胆总管囊肿2例。恶性病变21例，其中胆管癌11例， 壶腹癌3例，胰头癌7例。MRCP能清晰地显示正常胰胆管树结构，能直观地显示胰胆管扩张和梗阻的部位、形态、范围，对梗阻性胆道疾病的定位诊断准确率为100%，定性诊断准确率为94%。结论 MRCP对梗阻性黄疸定位、定性诊断准确，特别是对结石的诊断，能清楚地显示梗阻部位、原因、病变形态、病变与周围结构的关系及周围病变性质，为临床手术方案提供可靠依据。
【关键词】 磁共振成像；胰胆管成像；梗阻性黄疸；诊断
Abstract： Objective To explore the diagnostic value of magnetic resonance cholangiopancreatograpy (MRCP) in patients with obstructive jaundice. Methods A total of 119 patients with obstructive jaundice confirmed by surgical operation, endoscopic retrograde choledochopancreastography (ERCP) and pathology were retrospectively analyzed.Routine magnetic resonance imaging ( MRI) and MRCP examination were carried out on them with 1.5 T Siemens super-conductive magnetic resonance machine. MRI included T1 weighted imaging and T2 weighted imaging in axial plane and T2 trufi imaging in coronal plane. MRCP consisted of three-dimensional MRCP and two-dimensional MRCP. Results Among the 119 cases, 98 were benign lesions, of which 80 were gallstone, 12 cholangitic stenosis, 4 roundworms of bile duct, and 2 congenital choledochal cyst. There were 21 malignant cases including 11 of cholangiocarcinoma, 3 of ampullary carcinoma, 7 of carcinoma of head of pancreas. MRCP displayed clearly the normal pancreaticobiliary duct, and showed directly the position, form and scope of the obstruction or dilatation of the pancreaticobiliary duct. The diagnostic accuracy of MRCP displaying obstructive level was 100%, with a qualitative diagnostic accuracy of 94%. Conclusion MRCP can display accurately the location and the nature of obstructive jaundice. Especially for the diagnosis of gallstone, MRCP can display the locus and the cause of obstruction, the form of lesion and the relationship with surrounding structures. It provides the dependable basis for surgical operation project.
Key words： magnetic resonance imaging; obstructive jaundice; cholangiopancreatography; diagnosis
梗阻性黄疸疾病影像检查的目的在于明确病变的部位、性质、程度、范围及原因，为临床选择方式提供依据。磁共振胰胆管成像（MRCP）作为一种无创伤性诊断技术对梗阻性黄疸的诊断有很高的价值[1～2]。本文对本院2007年5月—2008年7月收治的有完整临床资料、病理结果的梗阻性黄疸患者119例进行回顾性分析，以探讨MRCP对梗阻性黄疸的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年5月—2008年7月行MRI及MRCP检查、经手术或ERCP病理证实梗阻性黄疸患者119例，其中男52例，女67例；年龄19～74岁，平均45.5岁。主要临床表现为黄疸伴上腹部疼痛不适，4例皮肤黄染伴发热。其中良性梗阻98例：胆系结石80例，胆管炎性狭窄12例，胆总管蛔虫4例，胆总管囊肿2例；恶性梗阻21例：胆管癌11例， 壶腹癌3例，胰头癌7例。119例中有112例定性准确（94％）。
1.2 检查方法
所有患者检查前4～6 h 禁食、禁水，检查前15 min 口服0.3％钆喷酸葡胺300 ml 以减少胃、十二指肠内液体对MRCP成像的影响。取仰卧位，头先进，使用西门子公司SOMATOM Symphony P 1.5T磁共振扫描仪进行扫描，先行MRI常规扫描序列包括轴位T1WI、T2WI及T2 trufi冠状位扫描。每个病例均使用2种MRCP成像方法：3D MRCP:使用自由呼吸导航技术的重T2三维薄层序列扫描。该序列参数：层厚1.5 mm ,层数40层，FOV 380 mm, TR/TE=3 487ms/675ms,成像时间约 3 min，重建矩阵410×512。形成的二维图像经工作站使用MIP后处理技术进行处理，重组的3D MRCP图像可任意方向旋转。2D MRCP：采用厚层块加脂肪抑制重T2技术扫描序列，一次屏气完成，成像时间10 s 以内。扫描参数层厚一般为40 mm，FOV 350 mm，TR/TE=4 500 ms/755 ms。根据胆道、胰腺情况调整成像层块厚度及方向，扫描多个厚块。扫描图像无需工作站重建，但图像不能旋转。
1.3 图像分析内容
梗阻部位、梗阻端形态、胰胆管管径及形态、充盈缺损表现。判断肝内外胆管扩张标准[2]：胆总管直径>10 mm 判定为扩张；肝内胆管1级分支直径>5 mm 为轻度扩张，6～8 mm 为中度扩张，>9 mm 为重度扩张；胰管直径>3 mm 为扩张。
2 结果
2.1 良性梗阻病变（98例）
(1)胆系结石80例：单纯胆囊结石34例，伴肝内外胆管轻度、中度扩张15例。MRCP表现为单发或多发圆形、类圆形低信号或无信号，周围见高信号胆汁包绕。单纯胆总管结石22例，胆总管直径1.1～2.5 cm，肝内胆管轻度至中度扩张，呈“枯树枝状”。胆囊结石伴胆总管结石20例，MPCR表现为胆囊及胆总管内无信号区或高信号胆汁内出现充盈缺损。肝内胆管结石4例，表现为肝胆管内单个、多个大小不等分散或密集的低信号充盈缺损，与管腔内高信号的胆汁影形成鲜明对比，梗阻以上胆管轻至中度扩张，管壁多柔和。（2）胆管炎性狭窄12例：慢性胆管炎5例，胆囊切除术后7例。表现为胆总管自近端向远端逐渐移行性变细，狭窄端呈笔尖状、鼠尾巴状改变，边缘欠光滑，全程显示无中断，肝内外胆管中度到重度扩张，扩张的胆管均匀对称。(3)胆总管蛔虫4例，表现为胆总管内条带状低信号，胆总管轻度扩张。胆总管囊肿2例，为Ⅰ型，表现为胆总管中段或上段囊状扩张，因胆总管下端小结石梗阻肝内胆管轻度扩张。
2.2 恶性梗阻病变(21例)
胆管癌11例（肝门区8例，胆总管3例）：表现为胆管截断（8例）、偏心性的狭窄（3例）及腔内充盈缺损，梗阻以上胆管中到重度扩张，呈“软藤状”。壶腹癌3例,表现为胆总管末端偏心性狭窄或圆钝状中断，并有十二指肠相对应部位的肿块充盈缺损影，胰管全程扩张，与扩张的胆总管并行，呈“双管征”。胰头癌7例，表现为胰头增大、近端胰管闭塞，体尾部胰管扩张，胆总管远端截断（5例）或鸟嘴样狭窄（2例），近端胆管呈“软藤状”扩张。
3．1 MRCP的成像原理
MRCP技术是根据体内静态或缓慢流动的液体具有长T2弛豫值呈高信号，而周围组织T2弛豫值较短呈低信号的特点，应用长重复时间(TR>3 000 ms)加特长回波时间（TE>150 ms）产生重T2效果使含水器官显影。胰胆管内长T2值的胆汁为高信号，周围T2值短的实质性器官显示为低信号，脂肪组织则具有中等长度的T2弛豫时间，可通过运用各种脂肪抑制技术对脂肪信号进行抑制；快速流动的血液由于流空现象在影像上表现为信号缺失。这样就得到了类似于通过直接注射造影剂所获得的图像，从而立体显示胰胆管的树状结构，使MRCP对胰胆管疾病进行定性及定位诊断成为可能[3]。本组病例使用两种不同的MRCP成像方法，两种方法各有优缺点：3D MRCP使用自由呼吸导航技术的重T2三维薄层序列，可以多方位、多角度观察，发现细微的胰胆管病变，缺点是成像时间长，比较适用于小孩、老年、体弱者。2D MRCP采用厚层块加脂肪抑制重T2技术扫描序列，采集时间短，周围组织重叠少，空间分辨力好，可以根据病变的不同行不同轴线采集，但由于是厚层采集，对病变部位局部显示较差。
3.2 MRCP对梗阻性黄疸的定位、定性诊断价值。
3.2.1 MRCP对梗阻性黄疸的定位诊断价值
MRCP可以显示胆道系统的整体性及连续性。报道MRCP对胆管扩张及狭窄诊断的敏感性为90％～95％，是否存在胆管梗阻的诊断准确率为91％～100％[4]。对本组梗阻性黄疸患者而言，两种MRCP结合可以大大提高定位准确率，本组定位诊断准确率为100％。
3.2.2 MRCP对梗阻性黄疸的定性诊断价值
（1）梗阻平面与梗阻原因密切相关。高位梗阻中一般以恶性梗阻多见，本组119例中8例肝门区梗阻全为恶性梗阻。胰腺头部及壶腹部梗阻多由壶腹周围癌、胰头癌、结石引起。本组119例壶腹癌3例，胰头癌7例。而胰腺上段的梗阻多为结石所致。（2）梗阻端的形态与梗阻原因密切相关。锥形、移行性变窄多见于良性病变。本组胆管炎性狭窄12例。突然截断形，若断端呈杯口状多见于结石，本组单纯胆总管结石22例，胆囊结石伴胆总管结石20例，梗阻端呈杯口状或卵圆形充盈缺损低信号改变；若梗阻端呈刀切状多见于恶性病变，当然也可见于结石。断端呈鼠尾状或鸟嘴状多见于恶性病变。本组胆管癌11例，表现为胆管截断8例、偏心性的狭窄3例。壶腹癌3例,表现为胆总管末端偏心性狭窄或圆钝状中断，胰头癌7例,胆总管远端截断5例，鸟嘴样狭窄2例。本组病例从一定程度上反映了断端形态与梗阻原因的关系。（3）肝内胆管、胰管扩张的程度与梗阻原因密切相关。一般恶性梗阻中常为完全性，胆道压力持续升高，肝内外胆管明显扩张，呈“软藤状”。胰管全程明显扩张，与扩张的胆总管并行，呈“双管征”，胰管很少呈轻度的串珠状扩张改变。本组21例恶性病变有不同程度“软藤状”改变。而良性梗阻多为不全性梗阻，胆道压力小、并呈波动性，肝内胆管扩张轻、胆道不同程度炎性病变，因此呈“枯树枝状”改变。本组单纯胆总管结石22例，胆囊结石伴胆总管结石20例有程度不同的“枯树枝状”改变。因此，胆道梗阻端平面、梗阻端形态、胆管扩张程度可以作为鉴别良、恶性梗阻的重要指征，与文献报道一致[5]。
3.3 MRCP优势及局限性
3.3.1 MRCP的优势
MRCP利用磁共振水成像技术，故无需造影剂，无插管痛苦，无X线辐射可直接成像，基本不受病人体质状况和年龄的限制。MRCP对梗阻性黄疸疾病诊断具有很高的诊断价值，对梗阻的定位准确率达100%。胆系结石的MRCP表现特异，可以判断胆系结石存在的部位、数目、大小及胆总管的扩张情况。文献报道MRCP对胆系结石的诊断正确率可达96%以上[6～7]，本组病例结石诊断的准确率为100%。另外，MRCP对评价肝移植术后胆管吻合口狭窄有重要价值。
3.3.2 MRCP的局限性
MRCP检查有一定局限性，如呼吸运动能影响图像质量，有大量腹水的病人不能做MRCP，三维重建MRCP图像可掩盖小的病变；不能像ERCP那样取活检及进行。因此，MRCP诊断上可代替PTC、ERCP，但MRCP检查不能代替常规MRI检查，常规MRI检查有利于发现管道外病变，二者结合有利于提高梗阻性黄疸疾病的诊断准确率。
总之，磁共振胰胆管成像（MRCP）技术安全、无创，不需造影剂，能较好地显示胰胆管系统的生理和病理改变，对胰胆管系统疾病具有准确的定位和定性作用，为临床诊断、治疗、手术方案的制定提供了重要依据。
【文献】
[1] Guibaud L,Bret PM,Reinhold C,et al.Bile duct obstruction and choledocholithiasis: diagnosis with MR cholangiography[J]. Radiology,1995,197(1):109-115.
[2] 卢延，张学哲.胰胆CT及MR[M].北京：人民卫生出版社，2002：157-195.
[3] 杨正汉,冯逢,王宵英.磁共振成像技术指南[M].北京：人民军医出版社，2007：253-257.
[4] 孙泽民，王守安，王海平.磁共振胆胰管成像诊断低位胆系梗阻性疾病的评价[J].中华放射学杂志,1998,32（5）:323-326.
[5] 严志平. 磁共振胰胆管成像临床应用现状[J].影像诊断与介入放射学,2000,9(3):199-201.
[6] 管红梅，杨亚芳，田俊.胰胆管疾病的磁共振胰胆管成像影像分析[J].实用医技杂志，2007，14（6）:80-81.
[7] 刘剑羽，谢敬霞.单次屏气超快速MR在胆系梗阻性疾患诊断中的应用[J].中华放射学杂志，2000,34(2):106-109.
