低渗与等渗对比剂对冠脉介入患者肾功能的影响
作者：何松清，彭永平，王立军，宫剑滨，张启高，江时森
【摘要】 目的 观察低渗及等渗对比剂对冠脉介入患者肾功能的影响。 方法 选择2006年11月—2008年7月于我院接受冠脉介入治疗的患者398例，随机分为低渗组（A组）及等渗组（B组）。其中A组202例[男130例，女72例，平均(60.4±12.6)岁]，B组196例[男118例，女78例，平均(61.2±13.5)岁]；A组中术前肾功能正常者157例（77.7% A1组），肾功能异常者45例（22.3% A2组）；B组中术前肾功能正常者148例（75.5% B1组），肾功能异常者48例（24.5% B2组）；所有患者术前及术后72 h 均测定血清肌酐水平。结果 A1组及B1组术后血清肌酐水平无明显变化；A2组术后血清肌酐水平明显增高（P<0.05）；B2组术后血清肌酐水平有所升高,但无统计学意义（P>0.05）。结论 应用等渗对比剂可降低对比剂肾病的发生率。
【关键词】 低渗对比剂；等渗对比剂；对比剂肾病；冠状动脉介入治疗
Abstract： Objective To study the influences of low?and iso?osmolar contrast media on renal function of patients following percutaneous coronary intervention (PCI). Methods We enrolled 398 patients who had underwent PCI from November 2006 to July 2008. The patients were randomly divided into low?osmolar group (Group A) and iso?osmolar group (Group B). Group A contained 202 cases (130 males and 70 females with an average age of 60.4±12.6) and Group B contained 196 cases (118 males and 78 females with an average age of 61.2±13.5). In Group A there were 157 cases (77.7%, Group A1) with normal serum creatinine (Scr) and 45 cases (22.3%, Group A2) with abnormal Scr before PCI. In Group B, the counterparts were 148 cases (75.5%, Group B1) and 48 cases (24.5%, Group B2). The levels of Scr were measured before and 72 hours after PCI.Results The levels of Scr did not change after PCI in Group A1 and Group B1, but increased statistically in Group A2 (P<0.05), despite an elevation not reaching statistical difference in Group B2 (P>0.05). Conclusion Using iso?osmolar contrast media may prevent from contrast?induced nephropathy.
Key words： low?osmolar contrast medium; iso?osmolar contrast medium; contrast?induced nephropathy; percutaneous coronary intervention
近20年冠心病介入诊疗在我国已广为普及，对比剂的使用率及使用量越来越高，加之人口的老龄化以及高血压、糖尿病、慢性肾损伤等多种危险因素，对比剂肾病（CIN）的发生率也有升高趋势，针对对比剂肾病的发生机制、影响因素、防治措施等相关研究正方兴未艾。本研究就低渗及等渗对比剂对肾功能的影响加以研究，探讨如何合理的选择不同种类的对比剂。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2006年11月—2008年7月住我院接受冠脉介入治疗(PCI)的患者398例，其中男性248例，女性150例，平均年龄（60.5±13.4）岁。排除标准：肿瘤、严重肝肾功能不全、严重心功能不全、低血压、妊娠、1周内应用碘对比剂、1周内应用肾毒性药物、2 d 内应用二甲双胍或非类固醇抗炎药者。
1.2 分组
根据使用对比剂的不同将患者分为低渗组（A组，应用碘海醇，商品名欧乃派克350）及等渗组（B组，应用碘克沙醇，商品名威视派克320），其中A组202例[男130例，女72例，平均（60.4±12.6）岁]，B组196例[男118例，女78例，平均（61.2±13.5）岁]。再根据各组术前肾功能情况进行分组：A组中术前肾功能正常者157例（77.7% A1组），肾功能异常者45例（22.3% A2组），B组中术前肾功能正常者148例（75.5% B1组），肾功能异常者48例（24.5% B2组）。
1.3 方法
所有患者术前均常规化验肝肾功能、电解质、血糖、血脂，常规检查彩色多普勒心脏超声，术后72 h 复查肝肾功能、电解质。术前及术后至少6 h 常规静滴0.9%氯化钠溶液1 ml/(kg·h)，并鼓励患者多饮水。常规采用Judkins法行选择性冠状动脉造影，并按标准方法施行PCI术，随机选用低渗对比剂（碘海醇）及等渗对比剂（碘克沙醇），并记录对比剂的使用剂量。
1.4 CIN的诊断标准
使用对比剂后48～72 h 内，血清肌酐（Scr）浓度与基线相比升高25%或升高4.4 μmol/L（5 mg/L）以上，并排除其他影响因素者[1～2]。
1.5 统计学方法
采用SPSS11.5统计软件包进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计量资料采用t检验或方差分析，计数资料进行χ2检验分析，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 术前两组基本情况比较
(1)肾功能正常组：低渗组及等渗组患者的年龄、性别、高血压患者、糖尿病患者、吸烟者以及LDL?C、空腹血糖、术前Scr、左室射血分数等均无统计学差异(P>0.05)；(2)肾功能异常组：低渗组及等渗组患者的年龄、糖尿病、空腹血糖、术前Scr、左室射血分数相近，低渗组男性及吸烟数虽高于等渗组，但均无统计学差异（P>0.05），详见表1。表1 两组术前临床基本资料比较（略）
2.2 术后肾功能变化
(1)肾功能正常组： 等渗对比剂及低渗对比剂对肾功能的影响较小；(2)肾功能异常组：低渗对比剂对肾功能的影响较大，具有统计学意义（P<0.05）；等渗对比剂对肾功能具有一定的影响，但无统计学意义(P>0.05)，详见表2。表2 手术前后Scr变化比较（略）
2.3 CIN发生情况
（1）肾功能正常组：低渗组发生CIN 3例，占1.91%，等渗组发生2例，占1.35%，两者间无显著差异（P>0.05）；（2）肾功能异常组：低渗组发生6例，占13.3％，等渗组发生2例，占4.2%，两者间具有统计学差异（P<0.05），详见表3。表3 CIN发生情况比较（略）
2.4 临床事件
肾功能正常组未发生临床事件。肾功能异常组中，低渗组6例CIN中有3例出现尿毒症，并接受血液净化治疗（CRRT），有1例因心力衰竭抢救无效死亡。等渗组未出现严重临床事件。
3 讨论
由于对比剂的应用日益广泛，CIN已成为院内发生急性肾衰竭的第三位常见原因，并成为介入领域继再狭窄、支架血栓后的第三大难题。Nash等[3]发现综合住院患者中约7.2%发生肾功能不全，其中因对比剂所致的肾功能损害占相当大的比例。CIN的临床预后各家报道不一，国内孙蔚明等[4]研究显示CIN患者的死亡率高达34%。
CIN总的发病率目前各家报道不一，差异较大，这取决于造影前患者的危险因素情况。目前公认的CIN主要危险因素有肾功能不全、糖尿病肾病、心功能不全、有效血容量不足、对比剂剂量、低血压，次要因素有高血压、高龄、蛋白尿等[2,5]。本研究显示肾功能正常组PCI术后肾功能变化较小，发生CIN的例数较少，而肾功能异常组PCI术后肾功能明显恶化，CIN发生率明显增多，进一步验证了术前肾功能状态是CIN发生的强有力的危险因素。
CIN的发病机制目前仍未完全阐明，其中可能的机制[6]有：(1)对比剂直接引起肾血管持久收缩，造成肾脏血流重新分布，导致肾髓质缺血性损伤；(2)对比剂使尿酸、草酸盐、TH蛋白等排泄增加，导致肾小管阻塞；(3)对比剂间接毒性作用导致肾小管上皮细胞坏死。而预防CIN的发生除了严格掌握适应证、充分的水化、控制对比剂的剂量、避免对比剂短期重复使用、应用有关预防用药（如N?乙酰半胱氨酸等）等措施[7～9]外，选择合适的对比剂恐怕是介入医生必须慎重面对的问题。Jo等[10]报道在肾功能不全患者中应用等渗对比剂行冠脉介入诊疗，其肾毒性明显低于低渗对比剂，发生CIN的几率明显减低。本研究显示肾功能正常组无论是选用低渗或等渗对比剂，PCI术后肾功能变化无显著差异，而肾功能异常组（该组患者年龄偏高，高血压、糖尿病较多，心功能较差）则显示出等渗及低渗对比剂的差异，结果显示等渗对比剂要优于低渗对比剂（P<0.05），与[10]报道类似。但是，近期公布的CARE研究[11]并未发现等渗对比剂的优越性，这可能与研究对象本身的差异、干预手段的不同，以及对比剂除高渗透压外还有其他特性（如水溶性、黏稠性、电荷和化学毒性等）对研究结果的影响有关，其中黏稠性对肾脏的毒性作用已引起关注和重视，并已成为研究热点。
总之，CIN的发病机制较为复杂，应用对比剂之前应充分进行危险评估，采取力所能及的措施以尽量避免CIN的发生。至于低渗或等渗对比剂孰优孰劣还需要大量的循证医学证据来证实，但至少目前对高危人群选用等渗对比剂不失为明智的选择。
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