大咯血介入动脉栓塞治疗及疗效评价
【摘要】 目的 探讨动脉栓塞大咯血的临床疗效。方法 对56例内科非手术治疗无效的大咯血患者，经股动脉插入导管，栓塞相关支气管动脉或供血动脉。 栓塞材料以明胶海绵为主，部分病例采用PVA颗粒和钢圈栓塞。在造影中，仔细观察影像，避免误栓脊髓动脉。术后随访观察止血疗效及并发症。结果 56例术后即刻止血达到100%,1个月内咯血复发2例(3.6%)； 1～2.5年间复发３例。出现脊髓损伤症状1例(1.8%)。结论 介入治疗大咯血安全有效，应为治疗的首选方法。
【关键词】 大咯血；介入治疗；动脉栓塞
Abstract： Objective To evaluate clinical success rate of intra?arterial embolization therapy for massive hemoptysis and its complications. Methods Fifty?six patients with massive hemoptysis, who were responseless to non?operaive therapy, were treated with intra?arterial embolization. The procedure was performed via a common femoral artery to embolize the bronchial or feeding artery. The embolic agents included gelfoam for most cases and PVA particle and metallic coil for some cases. All the angiograms were carefully scrutinized for fear that spinal arteries were inadvertently embolized. Most of the cases were followed up. The effect, recurrence rate and complications were observed. Results Immediate control of hemoptysis was achieved in all the cases (100%). Recurrence of hemoptysis occurred in 2 cases (3.6.%) in 1 month, and 3 cases between 1-2.5 years. Transverse myelitis occurred in 1 case (1.8%). Conclusion Interventional therapy (i.e. intra?arterial embolization) is an effective and safe method. It should be considered as the first choice for patients with massive hemoptysis.
Key words： massive hemoptysis; intervention; intra?arterial embolization
咯血为临床多种疾病的并发症，少量咯血一般通过内科药物治疗即可奏效，但对大量咯血内科治疗难以控制，严重者可以出现休克、窒息、甚至死亡。本组病例均为大咯血内科非手术治疗无效，而行介入栓塞治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院1991—2006年，内科治疗不能有效控制的大咯血患者56例，其中男36例，女20例，平均年龄45.6岁；均经临床、X线平片、CT影像初步诊断，部分病例有痰菌或脱落细胞病理证实；包括支气管扩张2７例，结核2６例，肺癌3例。
1.2 方法
术前1 h 停用垂体后叶素，便于术中血管松弛，争取更佳的血管染色，同时利于人工栓子与责任血管更好吻合；备用吸痰器，防止术中咯血误吸。造影剂选用优维显。行股动脉穿刺，用Cobra或胃左导管在胸主动脉区域，仔细查找供血动脉，病变肺的支气管动脉，有可能发自对侧支气管动脉的共干支；也有发自对侧主动脉壁者。同时行肋间动脉造影。造影如无明显出血染色，再探查锁骨下动脉，行胸廓内动脉、膈下动脉造影，查看有无参与供血血管。仔细观察无脊髓动脉吻合，再行栓塞。材料选用明胶海绵颗粒为主，有6例同时加用PAV颗粒，有2例血管明显扩张的采用不锈钢圈栓塞，栓塞后造影，出血“染色”消失，停止栓塞。咯血一般在术中即可停止。
2 结果
2.1 造影表现
病变位于单侧肺的41例，双侧15例；单枝支气管动脉供血的39例，合并肋间动脉供血的7例，单枝肋间动脉供血 4例，胸廓内动脉供血的2例，膈下动脉供血2例；有10例支气管动脉与肋间动脉共干， 8例右肺支气管动脉起自左支气管动脉（两者共干）， 2例右肺支气管动脉发自左侧主动脉壁。发现3例支气管动脉可疑与脊髓动脉有吻合，经超选或利用微导管栓塞，获得成功。
2.2 疗效
本组56例术后即刻止血率达到100%；有70.5%病例为医疗体系内患者，3年术后随访率63.6%，有2例在术后1个月中再出血（分别为术后12 d 和30 d），均为结核患者，造影发现支气管动脉再通1例，另1例为胸廓内动脉供血，再次栓塞后无复发。有3例在术后1～2.5年再次出现咯血，2例为慢性支气管炎合并支气管扩张，1例为结核病例，造影发现肺内出血染色，其中2例与前次出现的部位及供血动脉均有不同，再次栓塞，未见复发。本组明胶海绵与PAV颗粒联合应用的6例病例未见咯血复发。
2.3 并发症
有4例（7.1%）患者出现术后发热，胸痛，胸闷等症状，经对症处理，在1周左右缓解消失。胸髓损伤症状1例：为一79岁男性患者，以反复咳嗽咳痰40余年，加重并咯血10 d 入院。结核病史40年，入院诊断为继发型肺结核并咯血，慢支并肺内感染。治疗期间出现大咯血，内科非手术治疗无效，而行支气管动脉栓塞治疗。术后第2天发现双下肢活动障碍，有尿潴留现象。查体：双下肢肌力Ⅰ～Ⅲ级，肌张力低，膝反射（±），巴宾斯基征阳性；胸7以下皮肤痛觉减退、消失，腹肌运动减弱，诊断为脊髓血管病，考虑为栓塞导致脊髓损伤。治疗采用低分子右旋糖苷、激素、维生素B1、B12、改善微循环、抗感染及营养神经药物。由于患者腹肌运动减弱，咳痰无力，肺内感染加重，脊髓损伤征象无明显改善，遂出现呼吸衰竭，术后第7天死亡，术后造影回放，未见明确脊髓动脉吻合支。
3 讨论
3.1 适应证
对于大咯血量的定义，各界定不一[1～2]，一般指咯血量在300～500 ml/24 h 以上。实际工作中患者往往急诊就医，咯血量难以精确测量，有时少量的咯血亦可导致病人窒息死亡。我们认为介入治疗的适应证为：(1)咯血量＞400 ml/24 h，经内科非手术治疗无效。(2)有反复咯血史，不宜手术或拒绝手术治疗。支气管动脉止血效果确切，有作者报道，即时止血率为75%～100%[3]；但对于尚未开展介入的一般只依靠内科非手术治疗，死亡率达50%[4]。对于导管不能固定靶血管或与脊髓动脉有，又不能超选者应视为禁忌。
3.2 疗效
本组56例术后即刻止血率达到100%。术后3年随访率65.6%,有2例支气管扩张及１例为结核病例在术后1～2.5年出现复发。吴良浩[5]报告一组50例病例，半个月复发２例；５例在0.58年内复发，原因是再通和漏栓，认为明胶海绵颗粒与无水乙醇结合应用能提高疗效，但又认为无水乙醇风险较大，须超选择插管。咯血的原因很多，常见的除肺结核外，肺内慢性炎症及纤维化可造成支气管动脉过度增生、肺实质损害，而导致咯血[6]。栓塞并适当对原发病的，大多数咯血可以取得满意效果，对于反复咯血患者再次栓塞无效者，应考虑手术治疗[7]。本组短期内结核咯血复发2例，咯血复发的主要原因是肺结核病变的活动及与胸廓内动脉供血有关。彭建扬等[1]认为，病变支气管动脉病变较轻，难以解释大咯血，病变位于上肺及首次介入治疗复发时，应行胸廓内动脉造影。结核咯血治疗后的复发原因可能是栓塞后血管再通、栓塞不彻底、侧支循环的建立或肺内病变的进展造成[8]。
3.3 严重并发症
包括脊髓损伤、肺动脉栓塞、异位栓塞等。曹国文等[9]报道以明胶海绵栓塞治疗大咯血脊髓损伤率为1.92%（1/52）。本组发生了1例脊髓损伤病例。术后仔细观察造影回放，未见明确脊髓动脉吻合，分析原因，可能为造影剂对脊髓动脉的刺激，或明胶海绵细微颗粒对微循环的栓塞。如何减低或避免脊髓动脉损伤的发生率，笔者认为(1)应尽可能的减低造影剂的用量和浓度。(2)减少导管阻塞动脉的时间。(3)操作应轻柔，避免导管对动脉内膜损伤。(4)对于病灶较局限的，应超选，减少多支动脉的栓塞，降低脊髓动脉栓塞的可能性。(5)术中随时检查患者肢体运动及感觉功能，如嘱患者动双下肢，触动腹部皮肤感觉等，及时发现异常。
3.4 栓塞材料
一般以明胶海绵为常用栓塞剂，其价格便宜，可以任意剪裁，较为安全，缺点是可能分解，栓塞再通，在X线下不显影；李奋保[10]报道明胶海绵加血管栓塞胶做栓塞剂，效果理想。目前栓塞材料很多，包括PVA颗粒，丝线及钢圈，无水乙醇等。PVA颗粒为永久栓塞剂，其效果可靠，但由于价格较贵，使用受到制约。无水乙醇可能产生严重并发症，如组织坏死；不锈钢圈栓塞支气管主干，可能对复发病例的再栓塞造成障碍，对后两种栓塞物，有作者表示要慎用[11～12]。笔者认为，明胶海绵进入血管内，按颗粒大小除直接阻塞血管外，作为异源性物质，局部形成血栓，也可形成永久栓塞。治疗过程中最重要的是找到责任血管，操作中应该仔细寻找，支气管动脉变异较大，可能发自主动脉不同部位（如右肺支气管动脉发自左侧主动脉壁）。如无明显供血动脉，还应该仔细查找锁骨下动脉，胸廓内动脉，膈下动脉等。
1973年Remy[13]首先应用支气管动脉栓塞治疗大咯血，取得了满意的效果。之后，有许多作者相继报道了支气管动脉与肋间动脉栓塞控制大咯血获得成功。大咯血往往都伴有严重的肺部病变，如慢性支气管炎合并支气管扩张，活动性肺结核，肺癌等，部分患者肺功能受损，不能耐受手术；手术创伤大。内科治疗大咯血，死亡率高。介入为微创治疗，患者易接受，安全有效，应作为首选方法。
【】
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