丝裂霉素滴眼液在带蒂结膜瓣移植术后应用的临床观察

                   作者：尤媛，高方，宋斗，孙桂珍，孙佳黎

【摘要】  　　目的 观察带蒂结膜瓣移植及术后应用丝裂霉素滴眼液翼状胬肉的临床疗效。方法 选择初发性翼状胬肉患者98例(130眼)，随机分成3组：A组29例(38眼)，行翼状胬肉切除术，术后常规使用皮质类固醇滴眼液点眼治疗，B组35例(47眼)，C组34例(45眼)，采用翼状胬肉切除联合带蒂结膜瓣移植术，术后B组常规使用皮质类固醇滴眼液点眼，C组应用0．1 g/L 丝裂霉素联合皮质类固醇滴眼液点眼治疗。结果 随访观察6～24个月，A组有11眼复发，复发率28．95％，B组有4眼复发，复发率8．51％，C组有1眼复发，复发率2．22％。结论 翼状胬肉切除联合带蒂结膜瓣移植的手术方式及术后应用丝裂霉素滴眼液可有效降低复发率。

【关键词】  丝裂霉素；翼状胬肉；带蒂结膜瓣移植

　　Abstract： Objective  To observe the clinical effect of mitomycin C eye drop after autologous conjunctiva-flap transplantation for pterygium.Methods  A total of 130 eyes with primary pterygium of 98 patients were divided into three groups. Group A (38 eyes of 29 patients) was treated by pterygium excision, and then treated with corticosteroid eye drop. Group B (47 eyes of 35 patients) and Group C (45 eyes of 34 patients) were treated by autologus conjunctiva-flap transplantation. Then Group B was treated with corticosteroid eye drop, and Group C was treated with 0.1 mg/ml mitomycin C eye drop plus corticosteroid eye drop.Results  According to the follow-up from 6 to 24 months, the recurrence rate was 28.95% in Group A, 8.51% in Group B, and 2.22% in Group C. Conclusion  In addition to autologous conjunct iva-flap transplantation, the use of mitomycin C eye drop after operation can prevent the recurrence of pterygium.

　　Key  words： mitomycin C; pterygium; autologous conjunctiva-flap transplantation

    翼状胬肉是眼科常见病和多发病，一般认为是受到外界刺激而引起的一种慢性炎症性病变，单眼或双眼受犯[1]。手术是治疗翼状胬肉的主要方法，但术后复发率较高[2]。虽然目前翼状胬肉在手术方法上进行了多次的改进，但仍不能避免复发。为观察不同手术方式及术后采用适当的辅助治疗对减低其复发率的效果，我们自2004年10月—2007年10月选择初发性翼状胬肉患者98例(130眼)，对其采用单纯翼状胬肉切除或联合带蒂结膜瓣移植的手术方法，术后分别应用皮质类固醇滴眼液与丝裂霉素滴眼液进行治疗并随诊观察，现将结果报告如下。

　　1  资料与方法

　　1．1  一般资料

　　我院自2004年10月—2007年10月收治98例初发性翼状胬肉患者，男55例(72眼)，女43例(58眼)，年龄38～71岁，平均54．5岁，单眼66例，双眼32例。随机分成3组：A组29例(38眼)，行翼状胬肉切除术，术后常规使用皮质类固醇滴眼液点眼治疗，B组35例(47眼)，C组34例(45眼)，采用翼状胬肉切除联合带蒂结膜瓣移植术，术后B组常规使用皮质类固醇滴眼液点眼，C组应用丝裂霉素联合皮质类固醇滴眼液点眼治疗。

　　1．2  丝裂霉素滴眼液的配制  

　　丝裂霉素滴眼液应随配随用，以丝裂霉素粉针剂(2 mg/支)在无菌条件下加蒸馏水配成0．1 g/L 的溶液。

　　1．3  手术方法 

　　翼状胬肉切除术：常规消毒铺巾，0．4％盐酸奥布卡因表面麻醉结膜囊，开睑器开睑，于胬肉颈部注射2％利多卡因0．5 ml。 用有齿镊夹住胬肉头部， 从其边缘外0．5 mm 处作浅层角膜切开， 仔细将胬肉组织与角膜组织分离到角膜缘，剪开胬肉体两侧球结膜，分离巩膜缘处的粘连，钝性分离巩膜上组织，分离结膜下胬肉组织直达半月皱襞，切除已分离的所有胬肉组织，巩膜面烧灼止血，对其表面进行仔细刮切，使巩膜表面光滑平整，然后将切除后的结膜缘间断缝合于角巩膜缘外约2～4 mm 的巩膜面，使部分巩膜面暴露。翼状胬肉切除联合带蒂结膜瓣移植术：翼状胬肉切除方法同前。自上方角膜缘延长球结膜切口，仔细分离后作一带蒂的与巩膜暴露面基本相等的结膜瓣，将结膜下组织分离干净后，将结膜瓣旋转，置于已暴露的巩膜面上，5-0丝线间断对位缝合结膜瓣，部分缝线固定于巩膜面上，结膜囊涂迪可罗眼膏包扎双眼。

　　1．4  术后处理 

　　术后2 d 换药，每天裂隙灯下观察角膜上皮愈合情况及结膜植片愈合情况。A组、B组局部点复方妥布霉素滴眼液，4次/d，持续6周。C组局部点0．1 g/L 丝裂霉素滴眼液，2次/d，持续5 d，之后点复方妥布霉素滴眼液，4次/d，持续6周。术后7～10 d 拆线。随访6～24个月。

　　1．5  治疗标准 

　　治愈：角膜创面愈合，透明光滑或残留角膜云翳，结膜愈合佳，无充血及增生。复发：结膜充血肥厚，角膜创面新生血管及胬肉组织长入。

　　2  结果

　　2．1  翼状胬肉术后复发情况
 
　　A组38眼中11眼复发，复发率28．95％；B组47眼中4眼复发，复发率为8．51％。C组45眼中1眼复发，复发率2．22％。A组和B组比较，χ2=5．062，P<0．05；A组和C组比较，χ2=9．835，P<0．05；B组和C组比较，χ2=0．764，P>0．05。

　　2．2  角膜创面及结膜植片情况 

　　A组、B组病例术后仅见畏光、流泪、异物感，术后3～5 d 角膜上皮均完全愈合，荧光素染色阴性，A组术区、B组结膜移植片充血、轻度水肿持续7～10 d，拆线后畏光、流泪症状消失。C组2例出现结膜肉芽肿，3例出现浅层点状角膜炎，荧光素染色轻度着色，患者无自觉症状，经处理后均痊愈，余病例情况同B组，未出现感染、持续性角结膜上皮缺损、角巩膜溶解坏死等并发症，创面球结膜愈合良好。

　　3  讨论

    翼状胬肉是一种慢性的结膜变性疾病，是以睑裂部新生的纤维血管组织以膜样增生，自球结膜生长并侵入角膜为特点，其发生与环境因素、紫外线照射等刺激和结膜炎症有关[3]。翼状胬肉的目前仍以手术为主，手术方法较多，单纯的翼状胬肉切除复发率较高，可达20％～60％[4]，本组为28．94％，与之相符。近年随着角膜缘干细胞理论的建立和发展，指出翼状胬肉发生与复发的根源在于角膜缘干细胞的功能障碍，从而为翼状胬肉手术的发展提供了理论依据。目前临床上多采用简便易行的带蒂结膜瓣移植术与新鲜羊膜移植术，经多人研究表明二者的治疗效果、术后复发率对比差异无统计学意义[5]。因新鲜羊膜的获取需多科室合作，不易及时获得，我院一直采用带蒂结膜瓣移植术，术后疗效与单纯翼状胬肉切除术对比有统计学意义，复发率得到了很好的控制。为探索进一步降低复发率的方法，我们术后应用低浓度丝裂霉素滴眼液点眼进行临床观察。据国内外报道，未切除干净的结膜下增生血管纤维组织是手术复发的关键因素，角膜表面及结膜下翼状胬肉残存组织是形成翼状胬肉术后复发的基础，而巩膜表面的新生血管进入角膜创面是复发的根本原因。抗代谢药物丝裂霉素是从链霉素分离出来的抗肿瘤药，可选择性抑制DNA、RNA及蛋白质合成，可明显抑制成纤维细胞和新生血管的增殖，对增殖期中的细胞也有杀伤作用，1963年Kunitomo和Mori发现局部应用丝裂霉素可降低胬肉术后复发率[6]，此后许多试验都证明了这一点，目前临床上多采用术中应用含MMC溶液的棉片置于胬肉切除后裸露巩膜区表面的方法[7]，因此方法所需丝裂霉素浓度较高，且作用时间长，冲洗时易累及角膜及正常结膜组织，可能发生结膜伤口愈合迟缓、巩膜溃疡溶解、继发性青光眼、眼部感染、角膜穿孔等并发症[8]。丝裂霉素在临床上治疗作用和毒性作用均与用药途径、浓度及时间有关[9]，我们所用的0．1 g/L 的丝裂霉素滴眼液浓度低，应用时间短，安全性高，实验中虽引起少许轻度并发症，但经处理后可痊愈，未给患者带来额外的治疗风险，术后复发率与A组比较差异有统计学意义，与B组比较虽然复发比例有明显下降，但经校正χ2检验无统计学意义，可能与样本例数不足有关。故我们认为胬肉切除合并带蒂结膜瓣移植术是治疗翼状胬肉安全有效、复发率低的手术方法，对于胬肉范围大、术区组织充血、水肿反应严重的病例可联合0．1  g/L 丝裂霉素滴眼液点眼控制复发率。

【文献】
  　　[1] 陈俊,许建平.翼状胬肉切除加自体结膜转位术与单纯切除的疗效观察[J].临床军医杂志,2006,34(4):422-423.

　　[2] 游向东,金中秋.手术切除联合羊膜移植治疗复发性翼状胬肉的临床研究[J].临床军医杂志,2006,34(4):483-484.

　　[3] 绍珍．眼科手术学[M]．北京：人民卫生出版社，2000:214.

　　[4] 李凤鸣．眼科全书[M]．北京：人民卫生出版社，1996:322.

　　[5] 吴兵，杨建，杨学龙，等．自体角膜缘干细胞移植与人羊膜移植治疗翼状胬肉的疗效对比观察[J]．眼科新进展,2008，28(2)：136-137．

　　[6] Kunitomo N.Moris studies on the pterygium.Part VI.A treatment of the pterygium by mitomycin cinsillation[J].Nippon Ganka Gakkai Zaashi,1963,67:601.

　　[7] 王迎开，姜涛，赵锡同，等．翼状胬肉术中应用丝裂霉素C预防复发的观察[J]．眼外伤职业眼病杂志,2004，26(8)：566-567.

　　[8] 孔庆勤，王玉军．眼部用丝裂霉素的毒性反应及处理[J]．实用眼科杂志，1998，16：145．

　　[9] Ando H，Ido T，Kawai Y，et al. Inhibition of comeal epithelial wound healing：a comparative study of mitomycin C and 5?fluorouracil[J]．Ophthalmology，1992，99(12)：1809-1814.