全肺灌洗术治疗尘肺的临床效果观察

                    作者：敬梅，江玲，南萍，王永兴，谢晓燕

【摘要】  　　目的 探讨全肺灌洗术尘肺病的临床效果。方法 对10例不同期别的尘肺病患者，在静脉复合麻醉下进行双腔支气管插管，并将双肺成功隔离，一侧肺纯氧通气，一侧肺采用灌洗液反复灌洗，并于灌洗前及灌洗后分别测定血气、肺功能。全肺灌洗治疗后动脉血氧分压与治疗前对比其改变有统计学意义(P<0．05)；相反，动脉血二氧化碳分压、肺通气功能以及肺弥散功能灌洗治疗前后均无统计学意义(P>0．05)。结果 成功进行双肺同期肺灌洗10例，术中顺利，术后临床症状消失，无明显术后并发症。结论 全肺灌洗术疗效好、安全，并发症发生少，是治疗尘肺病安全、有效的治疗方法之一。

【关键词】  尘肺病； 尘肺；灌洗术；双肺同期

　　Abstract： Objective  To explore the clinical outcomes of whole lung lavage for the therapy of pneumoconiosis. Methods  Ten patients with pneumoconiosis at various stage were performed double?lumen endotracheal intubation under the condition of combined intravenous anesthesia, and the bilateral lungs were successfully isolated from each other. Ventilation with oxygen (Fi=1.0) was carried out to one lateral lung and repeated lavage was meanwhile conducted to the other lateral lung. In the end, both the bilateral lungs were given lavage. Blood gas and lung function were detected before and after lavage. The change in arterial partial pressure of oxygen (PaO2) after lavage was statistically significant when it was compared with that before whole lung lavage (P<0.05). On the contrary, there were no obvious differences in arterial partial pressure of carbon dioxide (PaCO2) and lung ventilatory or diffuse fuction between before and after lavage (P>0.05). Results  Successful bilateral lung lavage was conducted in the ten patients without obvious postoperative complications. Conclusion  Whole lung lavage is effective on pneumoconiosis with safety or few complications.

　　Key  words： pneumoconiosis; total lung lavage; therapy

　　尘肺是我国法定职业病之一，常见于接触粉尘的某些职业，严重影响工人的身体健康。因长期吸入大量能引起肺纤维化病变的各种粉尘所引起，粉尘沉降于肺内会导致巨噬细胞不断地吞噬裂解，破裂的巨噬细胞又会释放成纤维因子，导致胶原纤维增生，从而使尘肺的病变不断缓慢进展。临床症状主要为进行性胸闷气短、胸痛、咳嗽、咳痰等，且易发生呼吸道及肺部感染，晚期引起肺源性心脏病及呼吸衰竭，最后完全丧失劳动能力并危及生命。目前尘肺的治疗主要采用肺灌洗、药物及中医中药等综合性治疗措施。能早期灌洗清除患者肺内的粉尘和部分含尘巨噬细胞，有利于抑制病变的进展。现将我们近2年来取得满意效果的10例大容量肺灌洗术报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　10例患者均为男性，年龄27～58岁，平均42岁；身高155～178 cm，体重60～88 kg。尘肺病的诊断按照《尘肺病诊断标准(GBZ 70?2002)》[1]，均经职业病诊断机构诊断明确,其中I期6例，Ⅱ期3例，Ⅲ期1例。接尘工龄3～20年，平均10年，脱尘时间4～20年，平均11年。临床症状主要表现为咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷、活动后气短，7例肺功能正常，其中3例均有不同程度肺功能损害。10例患者均无心、肝、肾和脑疾病。血常规及凝血四项结果正常。

　　1.2  麻醉方法 

　　所有患者均采用快速诱导全身静脉吸入复合麻醉，双腔支气管导管插管。术前30 min 肌内注射地西泮10 mg，阿托品0.5 mg。进手术室后建立中心静脉和外周静脉两组输液通道，连接DASH4000多功能心电监护仪。

　　1.3  麻醉诱导 

　　麻醉药物依次给药顺序为：咪达唑仑3～5 mg，地塞米松10 mg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，芬太尼0．1～0．2 mg，面罩给氧3 min 后，行双腔支气管导管插管，通过呼吸音听诊法、水杯气泡法、硅胶管探测法及纤维支气管镜和气道压的观察分析对双腔管的定位和分隔满意后，双腔管一侧连接百斯8500麻醉机单肺通气，另一侧连接灌洗装置，观察体征平稳后开始肺灌洗。

　　1.4  麻醉维持 

　　用丙泊酚4～12 mg/(kg·h)持续泵入给药，芬太尼间断给药，辅助以异氟烷吸入，根据手术需要和患者生命体征调整麻醉深浅。单肺通气指标为吸纯氧，Vt 8～12 ml/kg 体重，频率12～14次/min，ETCO2 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），气道压<40 cmH2O。

　　1.5  灌洗方法 

　　（1）体位：平卧位或灌洗侧居上的斜卧位(25～30°)。（2）顺序：根据肺CT情况，选一侧肺纯氧通气，另一侧肺灌洗液反复灌洗。一般先右侧或病变较轻侧。（3）灌洗装置：灌洗管与Y形管连接，悬挂钉距腋中线30～40 cm 高处，引流瓶与Y形管连接，置于距腋中线60～70 cm 低处。（4）灌洗液：37 ℃ 无菌生理盐水。（5）灌入量：每次入量1 000 ml 左右。（6）引流：呼吸1～2次后引流，尽可能加快引流速度，缩短引流时间，以减少血液分流造成的低氧血症。（7）灌洗次数：一般灌洗10～15次， 均11次左右，直到灌洗收液由混浊变清为止。（8）灌洗时间：每次灌入时间1～2 min，引流时间2～4 min。每侧肺灌洗时间33～75 min，平均56 min；两肺灌洗间隔时间60～90 min，最短间隔19 min，平均62 min。两侧灌洗总时间4～7 h，平均5.5  h。（9） 灌洗结束静脉给予地塞米松10 mg，654?2（山莨菪碱）10 mg，呋塞米20 mg。

　　1.6  监测指标 

　　术中监测血压、心电图、氧饱和度、呼吸、呼吸末二氧化碳、体温；麻醉机呼吸参数监测气道压、潮气量、分钟通气量，术中经常听诊肺部呼吸音。灌洗开始和结束时检测血气，电解质和中心静脉压。

　　1.7  拔管及拔管后处理 

　　因每次灌洗后肺内仍残留液体，直接影响血气交换面积，所以气管导管拔管时机必须达到以下标准：（1）意识恢复；（2） 自主呼吸、肌力肌张力恢复；（3） 自主呼吸潮气量达6～8 ml/kg；（4）生命体征平稳，充分吸出肺内残留液，吸尽痰液后方可拔管。术后常规予PBK330无创呼吸机支持呼吸4～6 h，并鼓励患者深呼吸，有效咳嗽；拔管后6 h，鼓励患者进食流质，但不宜过饱，防止腹胀。

　　1.8  术后处理 

　　术后双肺通气时可以减浅麻醉。给予改善肺顺应性的药物，使用呋塞米，地塞米松，支气管哮喘患者增加氨茶碱类，甲泼尼龙等大剂量糖皮质激素解痉、抗过敏、抗感染措施。患者不宜过早拔管，拔管前采取镇静措施，给予少量咪达唑仑，预防呛咳，必要时换单管，行双肺通气至灌洗残液完全吸收，肺泡表面活性物质恢复，肺顺应性恢复，意识恢复清醒后，自主呼吸，听诊呼吸音清晰，自主呼吸SpO2 95％ 以上，气道压<30 cmH2O以下拔管，然后在ICU观察6～8 d，观察术后无咳嗽、咳痰、发热、低氧血症、生命体征平稳后送回病房。

　　2  结果
   
　　8例患者双肺灌洗患者术后立即感到呼吸通畅，胸闷、胸痛、气短症状消失或明显好转，拔管6 h 均能自行活动及进食，术中有l例患者出现低氧血症，予加快引流速度及加大肺泡通气量后，低氧血症纠正；术后1例患者出现一过性尿潴留，考虑与麻醉药物有关。术后灌洗细胞分类示：见大量巨噬细胞及部分炎细胞。全肺灌洗治疗后动脉血氧分压与治疗前对比其改变有统计学差异(P<0．05)；相反，动脉血二氧化碳分压、肺通气功能以及肺弥散功能等指标显示：灌洗治疗前后变化均无统计学差异(P>0．05)。治疗前后结果详见表1。表1  灌洗前后血气、肺功能比较（略）注：FEV：最大呼气量，FVC：用力肺活量，PaO2：氧分压，PaCO2:二氧化碳分压，DLCO：肺一氧化碳弥散功能

　　3.讨论
   
　　尘肺是由于长期吸入大量能引起肺纤维化病变的各种粉尘所引起。很多尘肺患者即便脱离了粉尘环境，但仍有一部分粉尘长期滞留在终末细支气管及肺泡内。支气管肺泡灌洗是目前治疗尘肺病的最有效方法，可以直接清除长期滞留于尘肺患者的细支气管和肺泡腔内的粉尘与已吞噬粉尘并能分泌多种致成纤维细胞生长因子的巨噬细胞，以减轻和延缓肺纤维化的进展，使肺小气道通畅，改善呼吸功能。通过本组患者的治疗和随访，我们认为肺灌洗时应注意以下几个问题：（1）全肺灌洗术前麻醉的关键是支气管导管摆放的位置，必须准确无误，双肺隔离要确切，应反复用呼吸音听诊法，水杯气泡法，硅胶管探测法及必要时用纤维支气管镜。如果在导管就位不满意时，应采用细纤维支气管镜直接窥视导管就位情况，来调整导管位置，直到对双腔管的定位和分隔满意后再开始肺灌洗。本组10例患者全部定位良好，术中没有发生渗漏。（2）低氧血症为全肺灌洗术较为常见的并发症，严重者必须要终止灌洗。因单肺通气时不通气的术侧肺仍有相当的血流，构成分流，V/Q比例失调，加之患者肺功能差，单肺通气更为明显，极易发生缺氧[2]。为防止低氧血症的发生，我们术中采用通气肺吸纯氧，术中加快引流速度，及间歇正压纯氧通气交替负压吸引等法。术中无1例因低氧血症终止手术。灌洗毕也可因灌洗液残留和肺泡表面活性物质大量丢失而发生低氧血症，我们采用无创呼吸机(通气模式PSV+PEEP)辅助呼吸，以防止肺泡陷闭，减轻肺水肿，改善氧合[3]，所有患者术后恢复良好。（3）灌洗过程中麻醉深度应适宜，避免麻醉浅，灌洗术后尽早使用呋塞米，地塞米松，氨茶碱类药物促进肺功能恢复。（4）预防术后剧咳可采取镇静措施，不宜过早拔管，掌握好时机。待灌洗残液完全吸收，肺泡表面活性物质恢复，自主呼吸，SpO295％ 以上，气道压<30 cmH2O 以下再拔管较安全。
  
　　在目前尘肺治疗尚无其他有效办法的情况下，全肺灌洗术针对尘肺早期病理过程中的肺泡炎，清除粉尘、巨噬细胞和致炎、致纤维化因子，有理论上的合理性和临床应用所证明的有效性，值得进一步研究。 临  床 军 医 杂 志 (Clin J Med Offic)2009年2月 第37卷 第1期  

【】
  　　[1] 李德鸿．职业病医师培训教材[M]．北京：人民卫生出版社,2004:108 -120．

　　[2] 刘俊杰,赵俊.麻醉学[M]．第2版．北京：人民卫生出版社,1997:29-42．

　　[3] 陈志远，张志浩，车审言．大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程[M]．北京：技术出版社，2004:1．