亲缘间HLA半相合外周血造血干细胞移植治疗急性白血病的临床研究
作者：李栋梁，王志伟，郭晓，王友君，侯兰芬，孙宇，郭宏谋，李文静
【摘要】 目的 探讨HLA半相合外周血造血干细胞移植（PBSCT）急性白血病的疗效及安全性。方法 4例急性白血病患者行HLA不全相合PBSCT，其中急性淋巴细胞白血病 2例,急性非淋巴细胞白血病?M4b 1例、M4EO 1例，移植时均处于完全缓解状态。HLA配型1、2个位点不合各1例,3个位点不合2例。预处理方案由全身照射或白消胺、阿糖胞苷、环磷酰胺、司莫司汀组成。移植物抗宿主病(GVHD)的预防采用环胞素A、甲氨蝶呤、霉酚酸酯、抗胸腺细胞球蛋白四联方案。结果 患者移植过程顺利,4例患者均获得造血功能重建并达完全供者植入。3例出现Ⅰ度急性GVHD ，1例出现Ⅱ度急性GVHD。1例并发巨细胞病毒间质性肺炎，2例并发真菌肺炎。至今2例患者分别无病存活30月和15月，1例目前为移植后4月，1例死亡。结论 HLA半相合PB
【关键词】 白血病；HLA；半相合；干细胞移植；移植物抗宿主病
Abstract： Objective To explore the efficiency and safety of HLA partially mismatched peripheral blood stem cell transplantation (PBSCT) for treatment of acute leukemia.Methods Four patients with acute leukemia in complete remission, including two with acute lymphocytic leukemia and two with acute non?lymphocytic leukemia?M4, were treated by HLA partially mismatched PBSCT. Of the four patients, one was HLA1 locus mismatched, one HLA2 locus mismatched and the other two with HLA3 locus mismatched. Preconditioning regimen consisted of total body irradiation or administration of busulfan, Ara?c, cyclophosphamide and Me?CCNU. Cytosporin A, methotrexate, mycophemolate mofetil and antithymus globulin were used to prevent graft versus host disease (GVHD).Results The transplantation was successful in all the four patients who obtained hematopoietic reconstiution and full donor?type engraftment. Grade I acute GVHD (aGVHD) occurred in three patients and grade II aGVHD occurred in one patients. Two patients suffered from interstitial fungal pneumonia, and another one suffered from interstitial cytomegalovirus pneumonia. At present, three patients were alive and disease?free for 30, 15 and 4 months respectively, and one patient died.Conclusion HLA partially mismatched PBSCT is an effective and safe therapy for acute leukemia. It can provide a new method for the treatment of leukemia patients who have no related matched donors.
Key words： leukemia; HLA; partial mismatch; hematopoietic stem cell transplantation; graft versus host disease
HLA完全相合的异基因造血干和祖细胞移植是治疗恶性血液病的最佳选择，但是随着单子女家庭的不断增加，HLA完全相合的亲缘供者只有30%左右[1]，而在无关人群中找到完全相合供者的几率是十万分之一，且寻找过程耗时、费用昂贵，因此限制了其应用。采用HLA半相合的亲属供者行造血干细胞移植，则90%的患者能找到供者，从而突破了HLA的限制，给更多的恶性血液病患者的治疗带来了希望。我院近来对4例急性白血病患者进行了HLA不全相合外周血造血干细胞移植(peripheral blood stem cell transplantation PBSCT)，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
4例均为男性，年龄 19～32 岁，急性淋巴细胞白血病（ALL） 2例，急性非淋巴细胞白血病(AML?M4)2例，均处于第1次完全缓解期(CR1)。供者2例为患者父亲，2例为患者胞姐，经全面体检未见异常。HLA配型1个位点不合1例，2个位点不合1例,3个位点不合2例，详见表1。表1 患者和供者的临床资料（略）
1.2 供者外周血造血干细胞动员和采集
给予粒细胞集落刺激因子10 μg/（kg·d）皮下注射，连续5～6 d，第5天开始应用美国 COBE SPECTRA血细胞分离机分离外周血干细胞，采集PBSC 1～2次。例1、例2、例3及例4采集的单个核细胞数分别为8.6、12.8、12.3及7.5×108/kg；CD34+细胞数分别为6.7、6.4、10.8及4.0×106/kg。
1.3 预处理方案
例1、例3及例4采用白消安4 mg/（kg·d）静滴（-9、-8、-7 d），阿糖胞苷4 g/（m2 ·d）静滴（-6、-5 d），环磷酰胺1.8 g/（m2·d）静滴（-4、-3 d），甲基环己亚硝脲250 mg/（m2·d） 口服（-2 d）。例2以全身照射 4 Gy/d（-8，-7 d），剂量率5～7 cGy/min，替代上述方案中的白消安。
1.4 移植物抗宿主病（GVHD）的预防
采用加强的联合免疫抑制方案，在经典的环孢素（CsA）与短程甲氨蝶呤（MTX）方案基础上，再加用霉酚酸酯（MMF）及抗人胸腺细胞球蛋白（ATG，法国Sangstat公司产品），即四联方案预防GVHD，并且将CsA和MMF提前至-7 d 开始使用。CsA 2～3 mg/（kg·d）静滴，肠道功能恢复正常后改为口服，每周检测CsA血药浓度，维持在200～300 μg/L。如无cGVHD发生,于移植后90 d（+90 d）逐渐减量,每周减量5%，半年左右停药。MMF 1.0 g/d，-7 d 给药，如无cGVHD发生，+100 d 停用。MTX 15 mg/m2 在+1 d 静脉滴注，+3 d、+6 d、+11 d 分别予10 mg/m2 静脉滴注。-4 d～-1 d 予兔抗人ATG 2.5 mg/（kg·d）持续8 h 静脉滴注。第1期亲缘间HLA半相合外周血造血干细胞移植治疗急性白血病的临床研究 李栋梁，等
1.5 感染及其他并发症
预处理期间患者入住层流病房，采用大剂量补液、碱化尿液、利尿和美司钠预防出血性膀胱炎。肝静脉闭塞病预防采用小剂量前列腺素E和复方丹参联合预防，至移植后3～4周。粒细胞缺乏阶段发生感染时给予包括碳青霉烯类在内的广谱抗生素，如泰能+去甲万古霉素+伊曲康唑，同时做相关培养+药敏。采用更昔洛韦预防间质性肺炎，复方磺胺甲唑预防肺囊虫感染。造血恢复前每天进行血细胞常规检查，根据需要输注经γ射线照射25 Gy 的红细胞悬液或机采血小板。
1.6 植活监测
连续3 d 患者外周血中性粒细胞绝对值(ANC) ≥0.5×109/L为白细胞植入；脱离血小板悬液输注，血小板（BPC）≥20×109/L为血小板植入。移植后用短串联重复序列聚合酶链反应（STR-PCR）法分析受者嵌合状态。移植后定期进行血常规、骨髓细胞学、细胞免疫及体液免疫检查，判定疾病状态。
2 结 果
2.1 造血功能重建
4例患者均获得造血功能重建，移植后中性粒细胞绝对值恢复至≥0.5×109/L、BPC≥20×109/L的时间依次为14、17 d，19、28 d，21、26 d，20、22 d。
2.2 GVHD及其他并发症
例1、例2及例4出现Ⅰ度急性GVHD (皮疹，口腔溃疡)。例3出现Ⅱ度急性GVHD及出血性膀胱炎（口腔溃疡、腹泻及尿急、尿频、尿痛）经应用激素及水化、碱化治疗症状控制。3例均出现慢性GVHD（血小板减少、转氨酶升高、口腔溃疡）均经激素治疗好转。在PBSCT后粒细胞缺乏期均出现发热（未发现明确感染灶），经广谱抗生素治疗后体温恢复正常。例1在+98 d 发生巨细胞病毒间质性肺炎，给应用更昔洛韦，磷胛酸钠、丙种球蛋白及其他对症支持治疗逐渐痊愈。例2、例3分别在移植后360 d、68 d 出现肺部真菌感染，经用伏立康唑、卡泊芬净等治疗，例2痊愈，例3未见好转，于移植后183 d 死亡。
2.3 植入情况
例1和例4分别于+32 d 和+40 d 检测性染色体转变为46XX，STR?PCR检测嵌合体为完全供者嵌合状态（FDC）；例2于+70 d 血型B型转变为供者O型，+140 d 患者HLA分型完全转变为供者HLA分型，供者细胞植入率为100%，转变为完全供者造血。
2.4 疗效及随访
随访至2008年9月，3例患者一般状况良好，定期复查血象和骨髓象均未见异常，分别无病存活4月、15月和30月。1例死于肺部真菌感染。
3 讨论
在缺乏HLA全相合的供者时，亲缘间HLA半相合造血干细胞移植成为治疗急性白血病的重要选择之一。与HLA完全相合造血干细胞移植相比,HLA半相合移植造血恢复缓慢、免疫重建延迟，GVHD严重，移植失败率较高, 在移植后长时间存在致死性感染的危险[1]。但目前亦有资料显示急性GVHD的发生率与供受者之间的HLA不合程度无关，非主要HLA抗原或次要组织相容性抗原是急性GVHD发生的重要因素[2]。为克服上述HLA半相合造血干细胞移植的缺陷，提高移植的成功率，目前采取的主要措施包括增加预处理的强度、大剂量T细胞回输、强烈的免疫抑制及提高CD34+细胞数量等。首先使用强烈的骨髓清除性药物有利于HLA半相合的供者干细胞植入。Ariste等[3]在TBI+Cy的基础上加用噻替哌10 mg/（kg·d），17例患者中有16例获得长期植入。由于经典预处理中没有采取足够的免疫抑制处理,在一定程度上导致了HLA半相合移植排斥。本组采用较强的预处理方案，预处理后白细胞在0期持续5～8 d，宿主骨髓清除较为彻底，另外对恶性淋巴系统肿瘤的预处理选用TBI代替白消安，有益于防治中枢神经系统浸润。其次GVHD的预防除用CsA与MTX外，加用MMF和ATG序贯免疫抑制，MMF能高度选择性阻断T和B淋巴细胞多嘌呤核苷酸的合成从而抑制T、B淋巴细胞的增殖；ATG的抗CD4、CD8、CD16、CD28及MHC?Ⅰ类抗原作用可持续10～15 d，移植后还可继续对移植物中的T细胞发挥抑制作用,并可能会溶解移植物中的部分T细胞,起到去除体内部分T细胞的作用,对预防aGVHD有积极的疗效，因此ATG是影响HLA半相合造血干细胞移植成败的关键因素之一。本组患者采用上述方案预防GVHD，例1、例2出现Ⅰ度aGVHD，例3出现Ⅱ度aGVHD，均未发生Ⅲ～Ⅳ度aGVHD，因此不去除移植物中T淋巴细胞，而采用多种免疫抑制剂联合方案预防GVHD效果较好。需要注意的是联合应用强免疫抑制剂应特别注意病毒和真菌感染的防治。本组4例患者移植后1例发生巨细胞病毒间质性肺炎，2例发生肺部真菌感染。另外提高CD34+细胞数量也是保证植入成功的关键，大剂量CD34+细胞不仅可加快植入并可加快免疫重建，并在一定程度上能够降低GVHD的发生。本组经G?CSF动员的移植物中CD34+细胞的数量较高为4.0～10.8×106/kg-1，明显高于一般植活要求的CD34+细胞数（2～5×106/ kg）。结果4例患者均获得造血功能重建，移植后中性粒细胞及血小板恢复的时间与HLA全相合者无明显延迟。
综上所述，应用非去T细胞、增强预处理及免疫抑制强度的亲源间HLA半相合PBSCT技术，治疗急性白血病简便安全，疗效较好，为无HLA完全相合供者的白血病患者开辟了一条新的治疗途径。
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