单侧膈神经移位术后腹式反常呼吸1例

【关键词】  膈神经移位术；反常呼吸

病人，男，35岁。3个月前因车祸致左臂感觉运动完全丧失。查左上肢肌电图示左臂丛神经近椎间孔处根性完全性损伤。心肺肝肾功能正常，ASAI级。第1次手术：在气静全麻下行神经探查术，发现锁骨下血管处臂丛神经干、支包裹于钙化组织中（血肿形成），已丧失功能，遂决定行左尺神经游离移植术。将左尺神经从腋下至腕部游离取下，分作5段移植于下列左臂丛神经方向：C5神经根-内侧束；C6神经根-外侧束；C7神经根-腋神经；左膈神经-肌皮神经；桡神经与游离的一段尺神经吻合后经皮下隧道埋至右侧颈部，计划下次手术与右C7神经根吻合。第2次手术：2周后在气静全麻下行神经替代术，将右C7神经根与移植的左桡神经吻合，将左肋间神经与左胸背神经吻合。术毕拔除气管导管，安返病房。术后6 h，患者诉轻度胸闷， 2 h 后，诉“闷死感”，并烦躁不安。此时SpO294%、HR117次/min、BP152/95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），查体：病人呼吸浅快，腹式呼吸消失，并呈反常呼吸，吸气时膈肌上抬，呼气时膈肌下移，有“摆动气”来回于呼吸过程。急查血气、胸片，排除气胸、血肿压迫右膈神经、肌松药残余作用后，考虑为术中右膈神经损伤（左膈神经已移植）导致膈肌功能暂时丧失。处理：（1）腹部包裹腹带以增加腹压；（2）手法辅助呼吸：呼气时手按病人腹部向头侧推压以免膈肌下移，吸气时抬起双手停止按压使膈肌下移。20 min 后，患者“闷死感”消失，呼吸自如，SpO2100%、HR 86次/min、BP 120/75 mmHg。停按20 min ，患者又出现类似症状，于是间断应用辅助呼吸法。12 h 后患者反常呼吸完全消失并再未发生，生命体征平稳。2周后拆线出院。

    讨论  应用同侧膈神经移位术治疗臂丛神经根完全性损伤恢复屈肘功能，在国内已取得显著效果[1]。膈神经已被公认为治疗臂丛神经损伤的理想动力神经之一。经研究证实，这一术式对成人呼吸功能无显著影响[2]，其机制可能为：（1）副膈神经取代（副膈神经存在率73.8%）；（2）健侧膈神经交叉支配；（3）健侧膈肌活动带动患侧膈肌活动；（4）肋间神经代偿等。该患者第1次手术行膈神经移位术后无任何不适，但第2次手术后出现腹式反常呼吸，其原因主要是术中分离健侧C5～T1神经根时，牵拉或镊夹膈神经致其结构完整性受损，引起其兴奋传导发生障碍，出现暂时性功能丧失，造成呼吸肌疲劳。处理体会：（1）密切监护；（2）及早确诊，尽早处理，呼吸浅快、腹壁矛盾运动及Hoover征是膈肌发生疲劳的可靠征象[3]；（3）确保氧供，必要时予呼吸支持治疗。总之，单侧膈神经移位术对成人呼吸功能无明显影响，但如果再损伤健侧膈神经，则势必导致膈肌功能失调，出现反常呼吸，应予关注。 

【】
  [1] Gu Yudong, Wu Minming, Zhen Yilu, et al. Rhrenic nerve transfer for brachial plexus motor neurotization[J]. Microsurg, 1989,10:287.

[2] 陈惠君. 一侧膈神经切断对肺通气功能的影响[J]. 手外科杂志，1990:239.

[3] 王祥瑞，孙大金. 围术期呼吸治疗学[M]. 北京：协和医科大学出版社，2002：16.