经皮肝穿瘤内无水乙醇注射治疗无法切除肝癌
【关键词】 皮肝穿瘤 乙醇 肝癌
原发性肝癌是一种预后极差的恶性肿瘤。手术切除仍是目前肝癌的主要手段，但因绝大多数患者在确诊时已属中、晚期，致使手术切除率＜30%［１］。对于那些无法手术切除的肝癌，经皮肝穿瘤内无水乙醇注射（percutaneous ethanol injection，PEI)是常用的治疗方法之一。作者自2003年3月至2006年5月应用PEI治疗无法手术切除的肝癌患者56例，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
56例中男47例，女9例；年龄24～75岁，中位年龄48岁。均经影像学检查、血清甲胎蛋白(AFP) 测定或病理穿刺活检确诊。纳入标准：(1)肿瘤过大或部位不佳无法手术切除；(2)无黄疸、腹水、恶液质或远处转移；(3)无明显凝血机制障碍。HBsAg阳性率为48/56；肝功能分级为Child-Pugh A 级38例、 Child-Pugh B级 18例；肿瘤最大直径中位值5.5 cm（2.8～10.0cm）；肿瘤个数：单发 27例、2个21例、≥3个8例； AFP 值<400μg/ L 30例、≥400μg/ L 26例。
1.2 方法
先通过彩色B超了解肿块的部位、大小及周围血液供应情况，对血供丰富部位，采取在B超引导下多点、多角度穿刺肿块,注射无水乙醇, 注入量依肿块大小、病灶内乙醇弥散情况和患者的耐受性而定,一般＜20ml/次， 2～3次/周。注射总量依据公式V（ml）=4/3π(r+0.5)3,其中r为肿瘤半径。
１.3 随访及疗效评价
检测治疗前、后2周的AFP及肝功能变化；PEI 后1个月行CT 检查。通过组织坏死情况、肿瘤大小变化等影像学资料初步判定疗效。肿瘤缩小率依据下列公式：肿瘤缩小率＝（治疗前肿瘤最大垂直两径乘积—治疗后肿瘤最大垂直两径乘积）/治疗前肿瘤最大垂直两径乘积×100%。疗效判定参照WHO 标准，完全缓解：全部肿瘤完全坏死或消失，并维持＞4 周；部分缓解：肿瘤坏死≥50 %或肿瘤缩小率≥50 % ，并维持＞4 周；好转：肿瘤坏死(缩小) ≥25%、≤50 %；稳定 ：肿瘤坏死(缩小) < 25 %或增大< 25 %；进展：肿瘤增大≥25 %或出现新病灶。前3者之和为治疗有效者。所有病例均长期随访观察生存情况及并发症。
1.4 统计学分析
采用SPSS 10.0软件包进行χ2检验，P<0.05 有显著性差异。
2 结果
2.1 前后AFP值及肝功能的变化
治疗结束后2周复查肝功能，并进行Child-Pugh分级，由Child B级转变为Child A级判定为肝功能好转，反之判定为恶化。AFP下降32例、无变化24例；肝功能好转6例、恶化4例、无明显变化46例。
2.2 通过影像学资料判定疗效的结果
有效35例，其中完全缓解2例、部分缓解10例、好转23例；稳定9例；进展12例。
2.3 并发症发生情况
发热（T＞37.5℃）34例，肝区疼痛25例，恶心和/或呕吐12例，出血、肝性脑病各2例。
2.4 随访情况
患者均获得随访，PEI治疗后6个月、1 年、2 年生存率分别为100%、48.3%和13.8%。
3 讨论
经皮肝穿癌瘤内无水乙醇注射(PEI)主要是通过无水乙醇使组织细胞脱水和凝固性坏死而达到治疗目的。无论肿瘤的形态如何，均可通过推注产生的压力，使无水乙醇在肿瘤包膜内渗透和弥散，乙醇弥散进入细胞，在细胞水平起毒性作用，由于细胞脱水和蛋白质变性立即产生凝固坏死，随后纤维化和小血管栓塞，这些综合因素导致了肿瘤细胞的死亡。而且乙醇注入后，在周围形成纤维膜包裹，防止酒精向正常肝细胞弥散，从而防止了正常肝细胞的破坏，故无明显的肝功能损害［２］。本组4例患者治疗后肝功能恶化，2例患者出现肝性脑病，因此该治疗方法较手术对肝功能的影响小，对于肝脏功能较差的患者更安全。
采用7号带内芯的肝脏穿刺针进行治疗，在B超引导下能避开胃、肠、胆囊、心脏、肺等邻近脏器和肝内大血管和胆管，顺利到达肿瘤的中央。因穿刺在局麻下进行，治疗前不需禁食。治疗过程中只要操作得当，一般不会发生大出血和胆漏等严重的并发症。治疗后发热（T＞37.5℃）和肝区疼痛较为常见。发热主要是由于病灶凝固性坏死后，组织的吸收热所致，一般给予解热镇痛药即可，若有坏死合并细菌感染的证据，则使用抗生素治疗。肝区疼痛以隐痛为主，一般在治疗当天较明显，部分患者需使用镇痛药物。恶心和/或呕吐亦较常见，多见于既往不饮酒或对酒精敏感的患者，给予胃复安等药物可控制症状。
PEI的优势在于操作方便，费用低廉，特别适用于小肝癌的治疗，对于靠近大血管和胆管的肿瘤较射频、微波疗法更安全［３］。组织学上已证实，对于小肝癌，PEI后至少70％ 的病灶可达到完全坏死。有表明对于肿瘤直径＜3 cm，肿瘤数目＜3个的肝癌，其疗效已达到同类病例作手术切除者相同的生存率［４，５］。近年，国内外学者已将其适应证逐渐扩大，认为较大肿瘤（直径＞5 cm者)也可采用无水乙醇瘤体内注射，尤其适用于肝功能较差和／或肿瘤位于第1、2肝门，手术难于切除的肝癌患者，但需采用多点、多层次及多方位注射，疗效会更好［６］。故作者认为，对于那些无法手术切除的肝癌，PEI是一种安全有效的方法。
【文献】
1 吴孟超.原发性肝癌外科综合治疗的现状和展望.中华外科杂志，2004 ，42（1）:13～15.
2 Hansen MC, van Hillegersberg R, Chamuleau RA, et al. Outcome of regional and local
