成人纵隔淋巴结结核CT误诊纵隔型肺癌6例分析
作者：林上奇 潘国和 任宏宇 邱小伟
【关键词】 淋巴结结核CT 误诊 纵隔型 肺癌
作者自2001年6月至2007年6月收集两家经手术穿刺病理检查证实的6例成人纵隔淋巴结结核（杭州市红十字会
医院4例、淳安二院2例），因其临床症状不典型，影像学表现酷似纵隔型肺癌，导致误诊，现结合有关作探讨分析，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
6例患者中男4例，女2例；年龄39～56岁，平均48岁。均否认有肺结核病史及接触史。咳嗽、咳痰5例，咳嗽、痰中带血丝2例，不规则发热，体温37.6～37.8℃ 2例，消瘦、乏力6例，吞咽困难1例，颈部触及肿块及结节3例。
1.2 实验室检查
血沉>25～40mm/h 3例、正常3例。PPD试验弱阳性2例、正常4例，全部病例痰涂片找抗酸杆菌及脱落细胞检查均阴性，4例支气管镜检查未发现有腔内占位及阻塞。
1.3 X线胸片征象
右上纵隔增宽，右上肺内带见半圆形、长条形突出影，边缘清楚，范围3～5cm 2例(图1)、右上纵隔增宽，显示部分外缘轮廓，呈分叶状且毛糙及右上肺尖肿块紧贴纵隔，边缘欠清楚各2例。
1.4 CT检查
平扫：右上肺紧贴纵隔软组织肿块2例，外缘呈锯齿状及节段性肺不张改变（图2），CT值38～47HU，其中1例病灶中心密度较低CT值25～28HU。右上肺尖肿块，密度较均匀、边缘毛刺状2例（图3），CT值44～52HU，其中1例病灶内见0.4cm钙化灶一枚，右侧胸膜增厚2例，其中两侧胸膜增厚1例。肺内纤维索条状灶2例。增强扫描：右上肺纵隔肿块略见强化,与纵隔分界不清，CT值48～58HU，其中1例见0.8cm×1.2cm密度减低影，CT值24～30HU(图4)。右上肿块内不均匀强化2例，头臂静脉、无名动脉被大片病灶包绕，且有向左侧受压移位，主气管受压（图5），CT值49～62HU，其内见有条状半环状强化影。
1.5 确诊方法
颈部结节穿刺活检及提示淋巴结结核，右上肿块手术切除各3例，术中见纵隔内淋巴结位于奇静脉、邻近上腔静脉及无名动脉，向后邻近食管，淋巴结多个融合，肉芽组织增生、坏死，干酪化，形成寒性脓肿，且向肺内浸润。病理报告 淋巴结结核。
2 讨论
2.1 误诊原因
（1）6例纵隔淋巴结结核，由于多个淋巴结粘连、融合，且破溃向肺内浸润，呈现大片状软组织肿块影，病灶中心位置于肺内，与纵隔紧贴，分界不清，与其形成交角为锐角，潜意识应用常规X线纵隔及肺内病变定位的“圆心内征”［１］，导致从定位到定性上诊断错误。（2）对4例肺内不规则浸润及干酪性肺炎形成假“棘突征”，与纵隔型肺癌的瘤－肺界面内短毛刺及节段性肺不张表现的“异病同影”未能深入加以分析区别。（3）增强后2例强化不明显，而中心出现较大片低密度区，系结核干酪样坏死液化、寒性脓肿形成，误认为肿瘤坏死区，4例不均匀强化，其中条状及半环状强化影解释为肿瘤营养血管，对淋巴结结核病理机制及形态学改变认识不够。（4）缺乏典型结核中毒症状，4例均未出现低热、盗汗等症状，2例有寒性脓肿形成，且见肺内浸润，仅自觉胸闷不适。
2.2 发病机制
本病临床特点：淋巴结肿大以多发为主，单侧多于双侧；右侧多于左侧，以气管旁或肺门淋巴结，其中2R、3R、4R、10R常见，肺部淋巴回流及右侧纵隔组织松软为发病主要
因素［2］。近年来成人淋巴结结核发病率有增加趋势，其原因可能与儿童卡介苗接种早已失去保护作用或不成功的接种或未接种过卡介苗，边远山区、城市的成人或机体免疫功能不全患者、如营养低下、过度疲劳、严重疾病、长期应用免疫抑制剂、长期吸毒、AIDS、妊娠3个月、产后1年，均成为纵隔淋巴结结核诱因［２，３］，淋巴结结核病理上分4期［４］，其中第2期和第3期出现干酪坏死，淋巴结包膜破坏，多个淋巴结粘连，本组病例符合第2、3期病理改变，未能显示单个淋巴结增强特征，而为多个淋巴结融合成团快，同时向纵隔胸膜下蔓延和向颈部淋巴结引流，4例CT增强后出现的不规则强化，其内见条状及半环状强化影，认为其病理基础为［５］：淋巴结融合坏死，其间有含淋巴细胞、上皮细胞及含丰富毛细血管的肉芽组织分隔，2例病灶未见明显强化，则认为淋巴结以凝固坏死为主，可有多少不等淋巴细胞、类上皮细胞散在分布，无血管结构。纵隔型肺癌是肺癌的一种特殊类型，其生长方式有三种类型［６］：它们共同特征为：肿瘤引起支气管阻塞，形成完全不张肺叶包裹住肺门或肿大淋巴结，紧贴上纵隔，构成纵隔旁软组织肿块。本病与纵隔型肺癌病因及发病机制完全不同，但病理过程中肺部病灶与纵隔淋巴结混为一体，在影像学上表
现为纵隔增宽及纵隔旁软组织肿块，两者容易混淆，需要认真予以鉴别。
2.3 鉴别诊断
（1） 纵隔淋巴结结核向肺内蔓延，肺内呈不同程度渗出、增殖改变，边缘不规则、模糊，肺纹理走行，一般无牵拉，肺野密度正常，主气管常受压向健侧移位，纵隔型肺癌因支气管阻塞导致肺不张，边缘较锐利，可有不同程度肋间变窄，外围肺纹理变形且向纵隔牵拉，而主气管则向病侧移位，且有局限性肺气肿表现，采用薄层或高分辨力CT扫
描能提供更多诊断信息，有时可显示右上支气管阻塞及狭窄征象。（2）纵隔淋巴结结核增强后不均匀强化，干酪灶不强化，CT值一般在30～35HU，融合淋巴结壁及肉芽组织增生，强化CT值大多在45～58HU，而这种淋巴间隔可呈半环状，点状、小结节状，粗细不匀。纵隔型肺癌一般强化较明显，中央型肺癌CT值大多为68HU ，肿瘤坏死区CT值为15～21HU，可显示纤细、均匀、迂曲肿瘤营养血管，即“血管相征”为特征表现［７］。（3）纵隔淋巴结结核，83％有肺门淋巴结钙化，67%合并陈旧性肺结核灶［８］,本组病例忽略此间接征象，应引以为戒，纵隔型肺癌较早就可出现胸腔积水、肋骨、胸椎转移征象。（4）纵隔淋巴结结核的临床中毒症状不典型，但较少出现咳血及声音嘶哑等，而纵隔型肺癌好发40岁以上男性，早期大多会出现不同程度刺激性干咳、痰中带血、气急等，当癌细胞转移到纵隔淋巴结时常有上腔静脉压迫综合征，表现为上肢水肿、声音嘶哑等。本病尚需与淋巴瘤相区别，淋巴瘤多见于青壮年，以全身浅表淋巴结肿大、肝脾肿大为临床主要表现，其纵隔及肺门多组淋巴结肿大，且有包绕大血管趋势，坏死囊变及钙化少见，增强扫描淋巴结均匀强化，与本组病例淋巴结干酪坏死、粘连、融合纤维包绕，破溃且向肺内浸润显然各异，可鉴别。
【文献】
1 李铁一主编. 呼吸放射诊断学.北京：北京医科大学、协和医科大学联合出版社，1990.138.
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5 徐俊玲，李永丽，张继良，等. 成人纵隔淋巴结结核影像表现及病理对照分析. 河南外杂志，2006，12(5)：77.
6 周燕发主编.胸部 X线、CT、MRI诊断学. 北京：科学出版社，1999.175～176.
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