多层螺旋CT对直肠癌的影像学诊断评价
作者：江时忠 曾小伟 郑勇明
【关键词】 多层螺旋CT 直肠癌
直肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤，仅次于胃癌。传统的直肠指检、结肠镜和钡剂双对比灌肠造影是主要检查手段，但仅局限于对直肠黏膜的观察，不能观察描述肠壁和肠腔外
的情况。随着多层螺旋CT的广泛应用，直肠癌的诊断和术前分期受到重视，准确性逐渐提高。作者收集2000年8月至2007年9月经病理检查证实的直肠癌156例进行回顾性分析，探讨直肠癌的多层螺旋CT表现及其临床诊断价值。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组156例中男105例，女51例；年龄26～83岁；中位62岁。主要临床症状便血121例、大便习惯改变114例、肛门下坠感56例，同时伴腹痛、排便不净、体重减轻等症状。病程18d～2年。
1.2 检查方法
采用GE公司的Lightspeed SCT和西门子plus 4 SCT扫描仪。检查当日禁食，并清洁灌肠，检查前2h饮用2%泛影葡胺稀释液500～1000ml，以充盈肠道。扫描前行2%泛影葡胺稀释液300～400ml灌肠，使直肠充盈，扫描前10min肌注654－2针20mg。扫描时采用仰卧位，扫描条件为120kV，200～220mA，矩阵512×512，slise为5～10mm，pich 1.0。增强扫描，使用自动高压注射器经肘静脉团注非离子型对比剂欧苏100ml，速率2.5～3ml/s，延迟时间90s。扫描范围自两侧髂嵴连线以下至盆腔肛缘水平。72例做上腹部CT检查。在观察直肠周边脂肪时采用脂肪窗，窗位－30，窗宽300。
2 结果
2.1 病理结果
所有患者均为腺癌，其中管状腺癌98例，乳头状腺癌34例，黏液腺癌18例，印戒细胞癌6例。依据Dukes改良分期法［１］：本组Ⅱ期（侵及固有肌层）56例，Ⅲ期（穿透肠
壁侵及周围）96例，Ⅳ期（远处转移）4例。区域淋巴结转移26例。
2.2 CT表现
（1）肠管改变：表现为局部管壁不均匀增厚、管壁僵硬、肠腔狭窄，52例并可见软组织肿块，呈偏心性分叶状或不规则形，癌肿浸润肠管长度约2.5～15.0cm。病灶密度不均匀，增强扫描增厚的肠壁及软组织肿块不均匀强化，强化幅度约15～60Hu，较大肿块内见低密度无强化坏死区。（2）直肠周边脂肪间隙模糊：表现为直肠周边脂肪密度增高，呈斑片状及条状，本组76例显示此征象。（3）周围器官受累：子宫颈受累1例，直肠子宫之间脂肪间隙消失，界限不清；骶骨破坏2例，直肠后缘与骶骨之间见软组织肿块，轮廓不规则，与骶骨紧贴，局部骶骨破坏。（4）区域淋巴结肿大：26例，其中盆壁22例（9例为多发淋巴结肿大），肠系膜8例，腹股沟1例。最大者约3.5cm，增强扫描轻至中等强化。（5）远处转移：肝转移4例，肝实质内多发小圆形低密度灶，最大者约3.2cm，边界不清，增强扫描延时期周边轻度强化，中心区无强化。
3 讨论
直肠癌发生于乙状结肠直肠交界处至齿状线之间，占消化道癌的第2位［２］。正常人直肠壁厚度为1～4mm，平均3mm，不超过5mm［３］。直肠癌最常见的CT征象为局部管壁增厚，呈不规则形、环形或半环形，肠腔部分或环形狭窄，管壁僵硬，其次可见软组织肿块，呈偏心性分叶状或形态不规则形，向腔内或腔内外突出。本组156例均显示有管壁增厚，52例见软组织肿块。增强扫描增厚的肠壁及软组织肿块不均匀强化，较大肿块内见低密度无强化坏死区。当肿瘤逐渐浸润超过浆膜层，表现为浆膜面毛糙、直肠周边脂肪密度增高、模糊，呈斑片状及条状。本组76例可见此征象。累及子宫颈1例，骶骨破坏2例，表现为与邻近脏器间脂肪间隙模糊不清或侵犯，骶骨破坏的病例可见软组织肿块。通过增强扫描可明确有无淋巴结肿大及其与血管之间的关系。肝脏是最常见的远处转移脏器，本组4例，表现为肝实质内多发边界不清的小圆形低密度灶，增强延时期周边轻度强化，颇具特征性。
以Dukes改良分期法为基础，CT表现分期［１］Ⅰ期：腔内肿块，无肠壁增厚。Ⅱ期：肠壁增厚>0.6cm，局部无侵犯。Ⅲa期：肠壁增厚伴局部侵犯，但未扩展到盆壁或腹壁
。Ⅲb期：肠壁增厚伴，扩展到盆壁或腹壁，无远处转移。期：远处转移，不论局部侵犯范围如何。本组156例中76例直肠周边浸润及3例侵犯周边脏器，CT分期均属Ⅲ期，与病
理结果为Ⅲ期的96例对照，符合率82.3％。CT诊断Ⅱ期病例73例，与病理结果56例对照，符合率76.7％。Ⅳ期4例CT分期与病理分期吻合。由于CT不能精确分辨直肠黏膜各层，对于早期直肠癌的CT诊断分期缺乏特异性［４］。由于本组病例临床均有症状及直肠指检可触及异常改变，主要是了解病变周边浸润情况而行CT扫描，无1例是早期直肠癌。本组17例在CT分期和病理分期中，Ⅱ期和Ⅲ期出现差异，主要是癌肿周边浸润已经超过浆膜层，而在CT上未能显示所造成。
多层螺旋CT检查弥补了直肠指检、结肠镜和钡剂双对比灌肠造影的局限性，不仅能显示直肠癌腔内情况，同时可明确癌肿对直肠壁内、腔外、周围脏器的侵犯、骶骨骨质是否破坏、远处转移等情况，有利于直肠癌的术前分期，为临床确定方案提供可靠的依据。
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1 陈星荣，沈天真，主编.全身CT和MRI.上海：上海医科大学出版社，1994.700.
2 吴在德，吴肇汉.外.第6版.北京：人民卫生出版社，2003.515.
3 管生，高剑波，李荫太，等.低张水灌肠螺旋CT扫描对大肠癌的术前分期研究.中华放射学杂志，2001，35（4）：262.
4 杨岳松，缪竞陶，陈九如.直肠癌影像学.医学机成像杂志，2001，7（2）：111.
