颅脑损伤后抗利尿激素分泌异常综合征20例临床分析

【关键词】  颅脑损伤 抗利尿激素分泌异常综合征

颅脑损伤后并发低钠血症时抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）较脑盐耗综合征(CSWS)少见。为进一步提高对本病的认识，作者收集本院2005年1月至2006年10月20例病人，并结合，就SIADH的病因、发病机制、诊断、鉴别诊断及分析如下。

　　1  临床资料

    1.1  一般资料  本组20例病人中男12例，女8例；年龄18～72岁，平均45岁。均为颅脑损伤病人，其中硬膜下血肿8例、弥漫性轴索损伤1例、脑内血肿6例、硬膜下血肿伴脑挫伤5例。本组病人格拉斯哥昏迷(GCS)评分8～14分。

    1.2  临床表现  本组病人手术治疗7例、保守治疗13例。在入院后或手术后均按正常生理需要量静脉补充电解质，同时予抗感染、脱水、止血等常规治疗。病人均在用药后5～10d出现低钠血症。首发表现为精神萎靡、神志淡漠、嗜睡甚至昏迷。其中出现腹胀、抽搐各1例。实验室检查表现为低钠血症，即血清钠＜130mmol/L；并有尿钠＞80mmol/24h;血浆渗透压＜270mmol／L，尿渗透压高于血浆渗透压及血浆精氨酸加压素(AVP)＞1.5ng/L。

    1.3  治疗方法  轻者限制水分,同时给予促肾上腺皮质激素(ACTH)治疗,此外还应治疗原发病和病因，病情严重者血清钠＜120mmol/L有意识发生改变者,除上述治疗外可适当给予高张盐溶液(3%～5%),必要时可使用利尿或脱水剂,首选呋塞米1mg/(kg.d),治疗过程中每日严密监测血钠、尿钠及24h尿量。

    2  结果

    2例死于急性脑肿胀，其余低钠血症均纠正。

    3  讨论

    颅脑损伤后不仅需要颅脑损伤的原发病灶，还需注意低钠血症的发生。有研究［１］证实，颅脑损伤导致抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)和脑盐耗综合征(CSWS)是引起低钠血症主要原因。虽然在临床上CSWS比SIADH发生率高［２］，但还是要警惕SIADH的发生。根据本组情况，并结合对SIADH进行讨论。(1)发病机制：发病机制是由于中枢神经系统损伤使渗透压调节中枢功能紊乱，致使抗利尿激素(ADH)分泌增多，肾小管对钠的重吸收增加，细胞外容量增加，引起稀释性低钠血症。由于细胞外液容量增加，使醛固酮的分泌受到抑制，肾小管对钠的重吸收少，尿中排钠增多，更加重了细胞外液的低钠引起的。［３］(2)诊断：①在原发病治疗过程中，病人出现精神异常和意识改变，如烦躁、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷，部分病人表现为腹泻、腹胀、呕吐、抽搐，甚至死亡。本组病人的首发症状就是精神萎靡、嗜睡甚至昏迷。故发生以上情况需警惕。②在摄入或补给正常的情况下，出现低血钠，血清钠＜130mmol／L；高尿钠，尿钠＞80mmol/24h；血浆渗透压＜270mmol／L，尿渗透压高于血浆渗透压。AVP＞1.5ng／L。本组病人在摄入及补给正常生理需要量时，实验室检查所提供的数据恰好与上述情况一致。③严格限水后血钠明显升高。④肾及肾上腺功能基本正常。(3)鉴别诊断：SIADH需与CSWS鉴别，SIADH是由于抗利尿激素分泌增多，使水潴留而发生的低钠血症与细胞外液容积增大，液体增多。它与CSWS相同之处在于两者均有尿排钠增多与低钠血症，常并发于颅内疾病；所不同的是CSWS尿排钠增多，同时排水也增多，有细胞外液容量减少，出现脱水征，体重下降，中心脉压下降，血容量减少，血渗透压、血球压积、血尿素氮均增高。CSWS早期心钠素与抗利尿激素均增高，后期则心钠素增高而抗利尿激素下降。Ogawasara等［４］提出体重和中心静脉压监测相结合的方法，是快速区分CSWS与SIADH的一种简单而有效的手段。而这种有效手段在本组病人中得到较好的证实。本组病人中心静脉压均未下降，故能快速与CSWS鉴别。(4)治疗：SIADH的治疗以限制水分为首要原则,同时给予促肾上腺皮质激素(ACTH)治疗,此外还应治疗原发病和病因,因SIADH所致的低钠血症并不代表体内真正缺钠,因此SIADH病人补钠宜慎重,病情严重者血清钠＜120mmol/L有意识发生改变者,可给予高张盐溶液(3%～5%),注意防止脑水肿的发生,但血清钠不宜过快升高＞130mmol/L,宜将血浆渗透压降低＜260mmol/L,在治疗中应注意血钠提高过快，可引起脑桥中央髓鞘溶解甚至死亡［５］。必要时可使用利尿或脱水剂,首选呋塞米1mg/(kg.d),治疗过程中每日严密监测血钠、尿钠及24h尿量。

【文献】
  1 Cole C D，Gottfried O N,Liu J K．Hyponatremiatic in the neurosujrgical paitent：diagnosis and management．Neumsurg Fo cus,2004，16(4)：9～11．

2 Carrascosa AJ，Salcedo E，Callego ME，et al．Hyponatremia in the postop—erative period after a neurosurgical tumor condition．Rev Esp Anestesiol Reanim，1999，46(1)：40～44．

3 陈复仁．颅脑损伤并发低钠血症的概念问题．中华创伤杂志，1999，15(4):318．

4 Ogawasara K，Kinouchi H，Nagamine Y，et al．Differential diagnosis of hyponatremia followirg subarachnoid hemorrhage. Noshinkoi Geta,1998，26：501～505.

5 Alkin SL， Coady AM， White MC, et al．Hyponatraemia secondary to CSWSfollowing routine pituitary surgery．Eur J Endocrind，1996．135：245～247.