CT检查对脊柱结核诊断价值

【摘要】  目的 探讨脊柱结核CT表现,以提高诊断准确率。方法 对2004年7月至2008年1月41例脊柱结核患者CT表现进行回顾性分析。 结果 CT表现为骨质破坏41例，骨密度增高39例，椎间盘破坏29例， 椎旁腰大肌脓肿或软组织肿块25例， 附件受累11例，死骨形成38例，椎管狭窄21例。结论 CT对脊柱结核的诊断及鉴别诊断具有重要价值。

【关键词】  脊柱结核 CT诊断

脊柱结核在骨关节结核中最为多见，发病率约40%［１］，CT由于其横断位图像结构清晰,分辨率高, 能显示常规X线检查难以发现的轻微骨破坏，清楚显示病变累及范围及程度,在脊柱结核的临床诊治中具有重要价值。现将本院2004年7月至2008年1月经CT检查诊断，并经临床、手术、病理检查证实的41例脊柱结核分析如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组41例中男31例，女10例；年龄14～62岁，平均29.4岁，其中20～30岁22例，占发病人数的53.7%；病程10d～20年。

    1.2  症状和体征  腰背痛37例，有低热、盗汗、乏力、血沉快等结核中毒症状21例，合并其它部位结核病18例，结核性脑膜炎1例。出现神经系统功能障碍16例。

    1.3  扫描方法  采用GE公司Lightspeed pro 16多排螺旋CT,根据X线摄片病变部位或临床检查提示病变部位，扫描层厚2.5mm 或5mm。

    2  结果

    2.1  病变分析  胸椎12例、腰椎22例、颈椎2例、胸腰段3例、腰骶段2例，未见单纯椎弓结核。以胸腰椎最为多见。单椎体病变14例，多椎体病变27例，最多累及6个脊椎，又以2个脊椎损害为常见。共累及79个椎体。

    2.2  CT表现  脊柱结核主要CT表现为骨质破坏, 骨密度增高,椎间盘破坏或退变,椎旁软组织肿胀及腰大肌脓肿, 附件受累,死骨形成,椎管狭窄等。(1)骨质破坏：为最基本的CT表现,41例均有不同程度的骨质破坏，常见的破坏类型有洞穴状、虫蚀状、溶冰状、局限溶骨型及碎裂型。骨破坏类型常混合存在。洞穴状、虫蚀状破坏中常见多发小片状、沙粒状死骨，破坏区边缘骨质硬化，溶冰状破坏常为大片死骨，局限溶骨型破坏可无死骨，碎裂型椎体完全碎裂呈大小不一的死骨。破坏区位于椎体中前部31例,同时累及后部9例,单纯累及后部3例。(2)骨密度增高：39例，椎体高密度影内间有骨破坏或骨破坏区间有小片高密度影，也可表现为破坏区边缘硬化。(3)椎间盘破坏：29例，共37个椎间盘，表现为受累椎间盘消失或密度不均及膨出,椎间盘局限性低密度改变,边缘模糊。所有椎间盘受累者椎间隙均变窄。(4)椎旁腰大肌脓肿或软组织肿块：25例,胸椎结核脓肿表现为椎体周围低密度影,腰椎结核脓肿表现为腰大肌内类圆形边缘清楚的低密度影, CT值为10～20 Hu,脓肿内多见沙粒状、斑片状钙化,其中腰大肌脓肿17例、胸椎间及旁脓肿7例、咽后壁脓肿1例，椎旁脓肿与软组织肿胀及肿块同时存在10例。(5)附件受累：11例，表现骨小梁失去正常结构,密度不均,关节面模糊,关节间隙增宽。未见单纯椎弓结核。(6)死骨形成：38例，椎体破坏区内是多发死骨，CT值210～440Hu。(7)椎管狭窄：21例，系由椎体后部骨质破坏病变组织向椎管内凸入压迫脊髓。本组病例椎体后部破坏相应部椎管前缘见低密度，软组织密度影，其中混有细小死骨影，CT值分别为13～26Hu、30～60Hu、210～440Hu，形成椎管内占位表现，脊髓膜囊前缘受压。

    3  讨论

    骨关节结核80%以上继发于肺结核或胸膜结核,其中脊柱结核占40%～50%。好发于儿童及青年,最多见于20～30岁［２］。近年来老年人脊椎结核的发病率有上升趋势［３，４］。脊椎结核绝大多数是在血源性播散基础上发生的继发性疾病,其病理改变为干酪样坏死产生骨质破坏。干酪物质充填髓腔以及骨质修复,出现骨密度增高,继而形成死骨,干酪物质和脓液汇集在椎体骨膜下,液化坏死组织向外扩散形成椎旁冷脓肿。因椎体微循环系统特殊的解剖结构,病变多侵及椎体前部,少累及椎体后部［５］。椎前、旁软组织肿胀或脓肿是脊柱结核诊断及鉴别诊断的重要特征之一,特别是脓肿的钙化常具有特异性。椎前、旁脓肿多呈对称性分布,最厚处一般超过1cm,且脓肿流注的范围常超过病变椎体的范围。脊柱结核椎旁脓肿有两种表现:(1)椎旁脓肿:脓液汇集在椎体旁,可在前方、后方和两侧,以积聚在两侧和前方较多见;脓液将骨膜掀起,还可沿着韧带间隙向上和向下蔓延,使数个椎体的边缘均出现骨腐蚀,它还可向后方进入椎管内,压迫脊髓和神经根;(2)流注脓肿:椎旁脓肿积聚至一定数量后,压力增高,会穿破骨膜,沿着肌筋膜间隙向下方流动,在远离病灶的部位出现脓肿,例如腰大肌脓肿、髂窝脓肿、腰三角脓肿及腹股沟处深部脓肿［6］。本组患者共出现25例腰大肌脓肿。

    脊柱结核X线平片有一定的漏诊率,而CT扫描则能对病变作出细致、准确的判断, 对脊柱结核的诊断具有以下优点:(1)发现早期轻微的骨破坏; (2)清楚显示骨破坏区的死骨碎片;(3)清楚显示附件的轻微骨质破坏; (4)能判定椎旁软组织肿块为冷脓肿,并发现其中的细小钙化; (5)可清楚显示椎体楔形变或冷脓肿对椎管的压迫程度,并发现硬膜外腔碎骨块; (6)可发现椎间盘早期病变及受侵程度,作为与椎体肿瘤相鉴别的重要征象。(7)普通X线片可显示骨质破坏和椎间隙狭窄,寒性脓肿仅表现为软组织影增宽或模糊,较难显示椎体内部情况及脓肿具体大小,螺旋扫描不仅能反映病灶周边的空间比邻关系,椎体及椎管的内部结构,而且提高了图像的空间分辨率,可给临床提供更有价值的信息; (8)高质量的三维重建图像能多方向旋转,立体显示椎体骨质破坏全貌、椎体压缩程度,尤其是多个椎体受累时,其优势更明显［７］。因此较X线平片有明显优势,能早期发现结核,有利于诊断和鉴别诊断及方案的选择和术后疗效的观察。但有时对未扫描到的椎体病变易漏诊,因此,CT成为常规X射线检查的重要补充［８］, 扫描前应X线平片,两种影像优势互补,可提高诊断准确率。

    脊柱结核应与以下脊柱病变鉴别：(1) 溶骨性脊椎转移瘤:多见于老年及有原发恶性肿瘤患者,骨质破坏区欠清楚,内少有死骨。可有局限椎旁肿块而无纵向椎旁及腰大肌脓肿。(2) 多发性骨髓瘤:多椎受累,骨质破坏以松质骨为主,骨皮质破坏较晚,软组织肿块亦局限,骨髓穿刺可确诊。(3) 化脓性脊椎炎:临床有起病急、高热、寒战等病史,早期以骨质破坏为主,晚期可形成粗大骨桥。

    综上所述,脊柱结核是常见病之一,CT对脊柱结核的诊断及鉴别诊断具有重要价值。但若体格检查不仔细,忽略X片检查,常规行腰椎间盘CT 检查,易造成CT检查定位错误,导致漏诊、误诊,而MRI检查可进一步了解脊髓受压情况。了解脊柱结核的典型CT表现,进行综合分析,才能及时准确地做出诊断,有利于进一步的治疗。

【参考】
  1 曹丹庆,蔡祖龙. 全身CT诊断学. 北京:人民军医出版社,2004.628～629.

2 李果珍. 临床CT诊断学. 北京：技术出版社, 2002. 670～671.

3 郭启勇. 实用放射学. 北京：人民卫生出版社, 2007. 1153.

4 冯志捷.老年肺结核的CT诊断及价值(附86例分析).浙江临床医学,2006,8(11):1214.

5 张宏英.脊柱结核的CT 表现及诊断价值.河北医学,2002 ,8(4) :136 ～137.

6 徐红卫. 多层螺旋CT及其图像后处理对脊柱结核的诊断及临床应用价值.中国实用医药,2007,10(28):66～67.

7 吴恩惠. 医学影像诊断学. 北京：人民卫生出版社, 2001. 346～348.

8 何燕,董军. 脊柱结核50例的CT诊断与鉴别诊断. 山西医药杂志, 2005, 34 (1) : 40.