脑立体定向术脑内靶点CT定位
【关键词】 脑立体定向术 脑内靶点 CT定位
随着CT、MRI的广泛应用及脑立体定向仪的不断，脑立体定向术临床应用越来越广泛，而CT定位是脑立体定向术脑内靶点最常用的方法。本院自2005年12月至2007年12月开展CT定位脑立体定向手术难治性精神病、癫痫、脑内肿瘤活检等，现对于CT定位方法探讨如下。
1 使用设备
CT扫描仪采用：Philips Mx8000 Exp双排螺旋CT扫描仪。立体定向仪采用：安科ASA-602型立体定向仪。射频仪采用：Leksell射频热温控热凝治疗仪。软件采用：安科ASA-602立体定向手术计划系统。
2 CT定位
2.1 头架安装 立体定向仪头架安装方法对于脑内功能靶点定位是否准确非常关键，一般取仰卧位，利用耳塞使左右高度一致，固定框架与大脑前-后联合连线（AC-PC线）平行，AC-PC线与体表听眦线（CML）夹角(10±4.7)°［１］，使头架框与CML线向下倾斜约10°与AC-PC基本平行。由于立体定向靶点、坐标及标准切面图谱均以AC-PC线为参照系统，头架的偏差就可能导致靶点偏差，故安装头架时应与AC-PC线平行。对于可视靶点定位，头架安装就不强调与AC-PC线平行，主要是注意便于手术操作。
2.2 CT扫描方法 安装头架后进入CT室扫描，精神病人一般均采用全麻状态下扫描，必须在心电监护、麻醉医生及脑外科医生陪同下进行，发现异常及时处理，以免意外情况发生；其他合作病人不需要麻醉。CT定位扫描与常规头颅扫描的主要区别在于扫描角度与层厚，在头架安装正确的情况下，扫描线与头架平衡，一般情况下扫描线能与AC-PC线平行。扫描时发现大脑前联合（AC）、大脑后联合（PC）不在一个平面，可进行扫描角度调整，调整角度最可靠的方法是第三脑室区薄层扫描后正中矢状面重建，确定AC-PC后定出扫描角度［２］。扫描层厚采用1～2mm，自鞍底向上扫描到侧脑室顶。由于层厚对于准确测定靶点的体积大小影响较大，层厚≥3mm误差明显，层厚为1.5mm时，精度为90%，一般要求用尽可能薄的层厚扫描［２］。
2.3 靶点计算 概括来讲就是将CT图像上靶点的坐标系转换到定位架坐标系。采用人工计算与软件计算两种方法。 人工计算：颅内需要精确定位的功能靶点常不能直接显示，需要根据大脑原点（AC-PC连线的中点）换算，选择AC-PC平面图像，测量AC-PC中点的图像坐标X、Y、Z，再转换成定位架坐标。精神病人常用的功能靶点是双侧杏仁核、内囊前肢、隔区。内囊前肢相对坐标是：X=17～19mm、Y=24mm、Z=0；杏仁核相对坐标是：X=21mm、Y=8mm、Z=-13.5mm；隔区相对坐标是：X=3mm、Y=AC点前5mm、Z=0。精神病人选择双侧扣带回，坐标位置：X=5mm、Y=侧脑室前角后10～20mm、Z=侧脑室上2mm［３］。对于可视靶点定位可选择靶点层面图像，直接计算出该点定向仪坐标系即可。
软件计算：采用安科立体定向手术计划系统。把CT扫描后的所有断面图像输入计划系统，找出定位架框的定位点，使软件识别，对于可视靶点直接点击靶点即可生成靶点坐标；对于功能靶点，先确定头颅中矢面，在中矢面上找出AC、PC点，使软件确定AC、PC坐标，然后输入功能靶点的坐标，系统自动换算出定位架的坐标系。
3 讨论
使用CT引导脑内定位是目前最常使用和较为可靠的方法，早期使用脑室造影的方法，由于操作复杂、有创且不能直接显示脑内结构已被淘汰。MRI引导的脑内靶点定位具有其图像空间分辨率高、多平面直接成像、伪影少、无X线危害、可直接显示AC-PC矢状面等优点，也有不可避免的缺陷，包括磁场不均匀、磁场强度非线性梯度所致的图像失真、成像时间长、费用高［２］，故目前仍不是脑内定位最常用的影像学方法。CT引导定位的具有成像时间短、无图像失真、费用低等优势，且目前CT的大量普及而成为最常用的方法。采用CT和MRI图像融合技术可发挥CT图像不失真和MRI图像解剖结构清楚的优点，是目前最理想的定位方法，但程序复杂、费用高。
CT引导如何使脑内功能靶点定位更精确的关键，在于定向仪头架的准确安装及AC-PC坐标的确定。AC-PC线与体表听眦线（CML）夹角(10±4.7)°，常规使头架与CML呈10°夹角扫描，仍有部分病人AC-PC平面不在同一平面，这样必然使出的靶点坐标存在一些误差，要减少误差，作者根据两者之间倾角的大小做出决定，倾角小（如AC、PC在相邻的层面）使用人工计算时选用AC或PC平面图像计算出的靶点Z值坐标数值略作调整，而计算机软件计算则计划系统可自动进行调整，故强调人工计算与软件计算同时使用，这样不仅可减少单一方法造成计算错误，而且对坐标数值作微调。如果倾角较大则需重新调整头架角度再进行扫描，直至满意为止。国内徐纪文等研究不强调头架安装角度利用纯数学模型的解析几何法求脑深部结构的定向仪空间坐标［４］，但此方法公式相当复杂，实际应用有局限。
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1 顾明,段承祥,徐元昌，等.脑立体定向术脑内靶点CT定位的初步探讨. 中华放射学杂志， 1994,28(4):266.
2 顾明.锥体外系疾病脑立体定向术靶点的影像学定位.国外医学临床放射学分册，1994,17(1):14～15.
3 傅先明,牛朝诗.立体定向和功能神经外.合肥:安徽科学技术出版社,2004,266～269．
4 徐纪文,罗其中, 牛朝诗，等.CT定向术中AC-PC间线定位研究.临床神经外科杂志，2000,5(2):75～77.
