超声引导微创旋转切割刀乳腺手术的临床应用
作者：韩建一 张健 吕亚儿 叶瑞中 侯春杰
【关键词】 微创旋转切割 乳腺
超声引导下Mammotome微创旋转切割系统是近年来应用于乳腺良性病变诊断和的新方法，是一种安全有效、创伤小的技术。 Ｍａｍｍｏtｏｍｅ系统的主要优点即美观与微创,在超声实时监控导航下,采用真空吸引和旋切的方法,可连续切除乳腺良性病变的全部组织［１～３］，满足了医学的微创化的趋势。本院2004年5月至2005年6月应用超声引导Mammotome微创旋切系统施行乳房手术36例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
36例患者均为女性，年龄17～53岁，平均（35.5±10.93）岁。所有病例术前均行超声检查，诊断为乳腺纤维瘤及良性结节27例(34处病灶)，小叶增生8例，注射隆乳术后1例(5处病灶)，肿块大小测值为8～36mm。共计47处病灶均行微创旋切或抽吸术。
1.2 仪器设备
Bisound DU4彩色多普勒超声诊断仪，探头频率10MHz。
美国强生公司的Mammotome乳腺微创旋切系统(由11G、8G旋切刀和真空抽吸泵、控制器，以及相关软件组成)。
1.3 手术方法
患者取仰卧位，全身静脉麻醉后，以高频超声探头扫查，于病灶处标记定位，引导旋切刀完成穿刺、吸附、切割、抽吸等步骤，实时监测手术全过程，并评价即时手术结果（图1～4）。
2 结果
36例47处病灶均旋切、抽吸成功。纤维瘤及良性结节均予以切除、小叶增生病例取得满意病理标本、隆乳术后病灶亦抽吸完全。术后手术瘢痕微小，部位隐蔽，外观效果满意。
3 讨论
随着介入超声在多个医学领域的广泛应用,介入超声已越来越多地受到临床医师的重视,也越来越为临床所依赖。超声引导下Mammotome微创旋转切割系统乳腺手术是超声 介入在乳腺疾病治疗方面开辟的新领域。
3.1 超声在Mammotome微创旋转切割乳腺手术术前、术中和术后的应用
(1)术前应用：
删选病例：常规行双侧乳腺超声检查，依据声像图的特征，选择适合Mammotome微创旋转切割术的手术病例，排除明显恶性病变者；定位：首先，应用二维超声显示乳腺声像图，观察乳腺病变的个数、大小、位置、观察多发病灶的相互关系，经综合分析后，选择Mammotome手术的穿刺点，决定进针路径、角度、深度；根据病灶大小选择旋切刀的型号；然后开启CDFI，观察病灶周围及内部的血流分布，旋切刀所经路径应避开较大血管。
(2)术中应用：
实时超声显像监测、引导旋切刀到达手术目标的深面，完成吸附、切割、抽吸等步骤。超声指导旋切刀作扇形旋转，进行多次多处旋切直至声像图显示病灶完全切除。
(3)术后应用：
术后即时观察病变有无完全切除，有无局部积血，然后指导手术者作进一步切割或抽吸；术后定期随访，观察术后修复改变，重点随访有无肿瘤复发迹象。
3.2 选择病例的病灶大小对手术切除的影响
超声检查时应准确测量肿块的各个径线，有助于选择有效的手术方法。以往认为Mammotome微创旋转切割系统对较大肿块的完全切除率较低，一组肿块径线在3～3.5cm的患者，无一例达到完全切除，因而提出Mammotome系统较适用于较小的乳腺肿块，＞3cm的肿块仍以手术切除为最佳选择。本组肿块最大测径为36mm，切除完全，故作者认为，随着经验的积累，对于长径较大的肿块，在超声的准确实时引导下，适当调整穿刺角度，进行分段分次切割，或使病灶的短径对准切割凹槽，能将病灶完全切除。
3.3 Mammotome旋转切割系统的进针角度
原则上在允许情况下选择尽可能大的角度，即探头与Mammotome微创旋转切割刀接近于垂直。超声探头应与旋切刀的长径保持一致，使运动的旋切刀始终处于声像图监测中。 对于距离皮肤较近的浅部病变及靠近胸大肌的深部病变，应根据声像图表现引导旋切刀调整到合适的进针角度，并在旋切过程中严密追踪旋切刀的深度，及时指导及修正切割的方向和进程，以免穿破皮肤或损伤胸大肌。
3.4 如何避免术中大出血
有报道认为，Mammotome微创旋转切割术较严重的并发症是术中明显大出血，直至用手术结扎血管止血，部分乳房丰满、乳腺质地非常柔软的患者,以及超声图象上显示乳腺肿块及其周围血流丰富、瘤体较大、部位深、月经期前后的患者,容易发生术中出血较多的情况［４］，因此，在选择病例时，除了注意肿块大小外，还应重视肿块内血流信号的丰富与否，应避免选择血供异常丰富的大肿块。对于适合Mammotome微创旋转切割术的病例，术中定位适当的穿刺点和进刀路径，能尽可能避免术中大出血。
3.5 术后如何区别手术瘢痕与肿瘤复发
超声随访复查Mammotome微创旋转切割术术后病例时可在原手术区见到瘢痕形成后的类似肿块回声，声像图上显示形态不规则，内部回声不均匀区域，其血流信号显示不明显或少量显示，此种病例短期随访增大不明显。如根据肿块声像图回声不能完全排除残余的肿瘤组织时，应进行穿刺活检，瘢痕组织穿刺后病理报告为纤维组织，可与术后肿瘤组织残留或复发鉴别。
【】
1 Lｉｂｅｒｍａｎ Ｌ , Ｃｏｈｅｎ ＭＡ , Ｄｅｒｓｈａｗ ＤＤ , ｅｔ ａｌ. Ａｔｙｐｉｃａｌ ｄｕｃｔａｌ ｈｙｐｅｒ-ｐｌａｓｉａ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ａｔ ｓｔｅｒｅｏｔａｘｉｃ ｃｏｒｅ ｂｉｏｐｓｙ ｏｆ ｂｒｅａｓｔ ｌｅｓｉｏｎｓ : ａｎ ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｂｉｏｐｓｙ. ＡＪＲ Ａｍ Ｊ Ｒｏｅｎｔｇｅｎｏｌ, 1995 , 164 (5) : 1111～1113.
2 Ｂｒｅｎｎｅｒ ＲＪ, Ｂａｓｓｅｔ ＬＷ, Ｆａｊａｒｄｏ ＬＬ,ｅｔ ａｌ. Ｓｔｅｒｅｏｔａｃｔｉｃ ｃｏｒｅｎｅｅｄｌｅ ｂｒｅａｓｔ ｂｉｏｐｓｙ: ａ ｍｕｌｔｉ- ｉｎｓｔｉｔｕ-ｔｉｏｎａｌ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｔｒｉａｌ. Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ, 2001, 218 (3) : 866～872.
3 Ｆｉｎｅ ＲＥ, Ｉｓｒａｅｌ ＰＥ, Ｗａｌｋｅｒ ＬＣ, ｅｔ ａｌ. Ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｔｈｅｒｅｍｏｖａｌ ｒａｔｅ ｏｆ ｉｍａｇｅｄ ｂｒｅａｓｔ ｌｅｓｉｏｎｓ ｂｙ ａｎ 11-ｇａｕｇｅ ｖａｃｕｕｍ ａｓｓｉｓｔｅｄ ｂｉｏｐｓｙ ｐｒｏｂｅ ｓｙｓｔｅｍ.Ａｍ Ｊ Ｓｕｒｇ, 2001, 182 (4) : 335～340.
4 蔡清萍,王强,王伟军, 等. 超声引导下乳腺肿块旋切术及其临床应用.局解手术学杂志，2003，12（4）：258～259.
